Vitamina D e Granulomi: Un Mix Pericoloso che Devi Conoscere

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che sentiamo nominare spessissimo, quasi come un mantra del benessere: la vitamina D. Sole, integratori, cibi fortificati… sembra la panacea per mille mali, vero? Eppure, come in molte storie, c’è un “ma”. Un “ma” grosso come una casa, che può trasformare questo prezioso alleato in un nemico insidioso, soprattutto per chi soffre di alcune condizioni particolari, come le malattie granulomatose. E fidatevi, la storia che sto per raccontarvi, basata su un caso clinico reale, vi farà drizzare le antenne.

Ma Cos’è Successo Esattamente? Il Boom delle Iniezioni “Estetiche”

Prima di tuffarci nel cuore del problema, facciamo un passo indietro. Avete mai sentito parlare di persone, spesso giovani uomini, che si iniettano sostanze come l’olio di paraffina nei muscoli per farli sembrare più grossi? Sembra follia, lo so, ma è una pratica più diffusa di quanto si pensi nel mondo del body-building e dell’estetica “fai-da-te”. Il problema è che l’olio di paraffina non è certo acqua fresca. Il nostro corpo lo vede come un intruso, un corpo estraneo, e reagisce scatenando un’infiammazione cronica che porta alla formazione di granulomi.

Cosa sono i granulomi? Immaginateli come degli “agglomerati” di cellule immunitarie, in particolare macrofagi, che cercano di isolare e “murare” la sostanza estranea che non riescono a eliminare. Fin qui, potrebbe sembrare “solo” un problema locale di gonfiore e dolore. Ma è qui che entra in gioco la nostra protagonista: la vitamina D.

Il Meccanismo Infernale: Quando il Corpo Va in Tilt

Normalmente, la vitamina D che assumiamo con la dieta o produciamo grazie al sole (colecalciferolo) è inattiva. Per diventare biologicamente attiva e svolgere le sue funzioni (principalmente regolare il calcio), deve subire due trasformazioni chimiche (idrossilazioni): la prima avviene principalmente nel fegato (e la trasforma in 25-idrossivitamina D, o 25OHD2, quella che di solito misuriamo nel sangue per vedere se siamo carenti) e la seconda avviene quasi esclusivamente nei reni, grazie a un enzima chiamato CYP27B1, che la converte nella forma super-attiva, il calcitriolo (1,25OH2D3).

Questo secondo passaggio nei reni è strettamente regolato. Se c’è troppo calcitriolo in giro, il corpo frena la produzione. È un sistema di controllo fondamentale per mantenere l’equilibrio del calcio nel sangue (calcemia).

Ecco il punto cruciale: nei granulomi, i macrofagi “impazziscono”. Iniziano a produrre l’enzima CYP27B1 senza alcun controllo! Diventano delle piccole fabbriche autonome e non regolate di calcitriolo. Prendono la vitamina D inattiva (25OHD2) che circola nel sangue e la trasformano massicciamente in calcitriolo attivo, bypassando completamente i meccanismi di controllo renali.

Il risultato? Un’ondata di calcitriolo che fa assorbire molto più calcio dall’intestino, ne riduce l’eliminazione dai reni e, forse, ne libera anche dalle ossa. Tutto questo porta a un aumento pericoloso dei livelli di calcio nel sangue (ipercalcemia) e nelle urine (ipercalciuria).

La Storia di un Errore (Quasi) Fatale

Ora vi racconto il caso specifico che ha ispirato questo articolo. Parliamo di un uomo scandinavo che, negli anni 2000, durante l’adolescenza, ha iniziato a fare uso di steroidi anabolizzanti ed eritropoietina (EPO). Nel 2007, poco più che ventenne, si è iniettato ben 1200 ml di olio di paraffina nei bicipiti per motivi estetici.

Qualche anno dopo (2011), ha iniziato ad avere problemi: braccia pesanti, sensibilità alterata. Una risonanza magnetica ha mostrato depositi di paraffina diffusi e inoperabili. Ma il peggio doveva ancora venire.

Nel 2015, finisce in ospedale con una gravissima ipercalcemia. Gli esami (PET-CT) mostrano grandi masse granulomatose nei bicipiti e calcificazioni nei reni. Viene trattato con flebo, gli viene *consigliata* (paradossalmente!) l’integrazione di vitamina D e viene dimesso con un’ipercalcemia lieve, senza una terapia specifica.

Tra il 2015 e il 2020, la sua calcemia rimane a tratti elevata e subisce ben due episodi di calcoli renali (nefrolitiasi) che richiedono interventi chirurgici.

Nel 2018 viene finalmente preso in carico da un reparto di endocrinologia. I suoi esami mostrano un quadro tipico di questa condizione: calcio ionizzato ai limiti alti o elevato, 25OHD2 (la forma “di deposito”) bassa, calcitriolo (la forma attiva) normale o alto, e PTH (paratormone, un altro regolatore del calcio) soppresso (perché il corpo cerca disperatamente di abbassare il calcio). Gli viene detto di evitare la vitamina D, il sole e cibi ricchi di calcio. Inizia una terapia con prednisolone (un cortisonico) che normalizza temporaneamente il calcio.

Ma ecco l’errore fatale: nel 2020, durante un controllo in un altro ospedale per un problema di sangue (policitemia, probabilmente legata agli steroidi), vedono di nuovo il valore basso di 25OHD2 (27 nmol/L) e, nonostante il calcitriolo fosse normale (132 pmol/L), gli prescrivono una mega-dose di vitamina D (6000 µg di colecalciferolo).

Cosa succede? Due settimane dopo, la catastrofe: ipercalcemia grave con PTH azzerato, e un peggioramento della funzione renale (eGFR sceso da 73 a 57 ml/min). Sei settimane dopo, un altro attacco di calcoli renali. Un disastro causato da un’integrazione apparentemente innocua, ma data nel contesto sbagliato.

La Lezione da Imparare: Non Tutti i Livelli Bassi Sono Uguali!

Questo caso è emblematico e ci insegna una lezione fondamentale: in pazienti con malattie granulomatose (come la sarcoidosi, la tubercolosi, o appunto quella indotta da paraffina – POGD), un livello basso di 25OHD2 non significa necessariamente carenza di vitamina D! Anzi, spesso è il segnale che la vitamina D viene convertita troppo rapidamente nella forma attiva dai granulomi.

Dare ulteriore vitamina D a questi pazienti è come gettare benzina sul fuoco: si fornisce più “carburante” alle fabbriche impazzite di calcitriolo, peggiorando l’ipercalcemia, l’ipercalciuria, aumentando il rischio di calcoli renali e di danno renale cronico.

Quindi, il messaggio per medici e pazienti è chiaro:

• Nei pazienti con malattie granulomatose note o sospette, interpretare i livelli di 25OHD2 con estrema cautela.
• Misurare anche il calcitriolo (1,25OH2D3) e il PTH può dare informazioni cruciali.
• Non supplementare routinariamente vitamina D basandosi solo su un basso 25OHD2 in questi contesti.
• Consigliare a questi pazienti di evitare l’eccessiva esposizione al sole e l’assunzione di integratori di vitamina D o calcio non prescritti specificamente.

Cosa Fare Allora? Trattamenti e Dubbi

Il trattamento principale per l’ipercalcemia in questi casi è il prednisolone (cortisone), che agisce su più fronti: riduce l’infiammazione nei granulomi, inibisce l’attivazione della vitamina D nei macrofagi, e diminuisce l’assorbimento intestinale di calcio.

Nei casi più gravi o resistenti, si può considerare la chirurgia per rimuovere le masse granulomatose (“debulking”), anche se spesso è complessa e rischiosa, come nel caso del nostro paziente che ha avuto complicazioni post-operatorie.

Restano però molti dubbi: cosa fare per i pazienti che hanno alterazioni del metabolismo del calcio ma non ancora ipercalcemia franca? È giustificato un trattamento preventivo? E qual è l’impatto a lungo termine di questa condizione (e dei trattamenti come il cortisone) sulla salute delle ossa, visto che il 25OHD2 è comunque basso? La ricerca sta andando avanti per rispondere a queste domande.

La morale della favola? La medicina non è fatta di regole assolute. Quella che per molti è una vitamina benefica, per alcuni può diventare un serio pericolo se non si considera il quadro clinico completo. Ascoltiamo il nostro corpo, affidiamoci a medici attenti e ricordiamoci che un singolo valore di laboratorio non racconta mai tutta la storia.

Fonte: Springer