Ventilazione Pazienti Senza Denti: La Svolta Nasale che Cambia l’Anestesia!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida che noi anestesisti affrontiamo spesso in sala operatoria, una di quelle situazioni che richiedono un po’ di ingegno e attenzione in più: la gestione delle vie aeree nei pazienti edentuli, cioè quelli senza denti. Vi siete mai chiesti come facciamo a garantire una buona ventilazione durante l’induzione dell’anestesia generale in questi casi? Beh, non è sempre una passeggiata.

La Sfida della Maschera Facciale nei Pazienti Edentuli

Il problema principale con i pazienti senza denti è che la classica ventilazione con maschera facciale può diventare complicata, a volte definita proprio “difficile” (in gergo tecnico, DMV – Difficult Facemask Ventilation). Perché? Immaginate: l’assenza dei denti cambia la morfologia del viso. Le guance tendono a infossarsi, rendendo difficile creare un sigillo ermetico tra la maschera e la pelle. Risultato? Perdite d’aria, tante perdite d’aria, che compromettono l’efficacia della ventilazione.

Non solo. La mancanza di denti, soprattutto se protratta nel tempo, può portare a quella che chiamiamo “macroglossia relativa”, cioè la lingua appare più grande e tende a “spalmarsi” lateralmente. Quando poi induciamo l’anestesia e i muscoli si rilassano, questa lingua può facilmente cadere all’indietro, ostruendo ulteriormente le vie aeree superiori. Insomma, un bel grattacapo! Si stima che la DMV si verifichi nel 12-16% dei pazienti edentuli, e la mancanza di dentizione è un fattore di rischio indipendente.

Le conseguenze di una ventilazione inefficace possono essere serie: si va dall’ipossiemia (bassi livelli di ossigeno nel sangue) fino, nei casi più gravi e prolungati, a danni cerebrali o peggio. Ecco perché trovare strategie efficaci è fondamentale, specialmente nella popolazione anziana, che spesso presenta anche una funzione polmonare ridotta e richiede un’induzione dell’anestesia più lenta per mantenere la stabilità emodinamica.

Tentativi Passati e Limiti

Nel corso degli anni, abbiamo provato diverse soluzioni:

• Usare maschere facciali più grandi che includano il mento.
• Combinare una maschera pediatrica con una cannula nasale.
• Posizionare il bordo inferiore della maschera sul labbro inferiore.
• Riempire le guance infossate con garze umide (come fatto nel gruppo di controllo dello studio di cui vi parlerò).
• Applicare tecniche manuali specifiche come la “VE-clamp” a due mani per migliorare il sigillo e sollevare la mandibola.

Alcuni suggeriscono persino di non rimuovere la dentiera durante la ventilazione con maschera, ma questo vale solo per chi la porta, e non è privo di rischi (come l’aspirazione della dentiera stessa). Inoltre, queste tecniche dipendono molto dalla capacità di ottenere un buon sigillo e spesso non sono risolutive, specialmente se il paziente ha anche un sondino nasogastrico, comune in chirurgia gastrointestinale.

Esistono anche tecniche più avanzate come la cannula nasale ad alti flussi (HFNC) o la ventilazione jet sopraglottica, ma richiedono attrezzature specifiche, competenze particolari e aumentano i costi.

L’Idea Innovativa: La Tecnica di Ventilazione con Cannula Nasale

Ed è qui che entra in gioco lo studio che ha catturato la mia attenzione. Un gruppo di ricercatori ha pensato: e se bypassassimo del tutto il problema del sigillo della maschera facciale? Hanno sviluppato e testato una tecnica alternativa, chiamata “tecnica di ventilazione con cannula nasale”.

Come funziona? È piuttosto ingegnosa nella sua semplicità:

1. Si inserisce una cannula nasale specifica (lubrificata e di misura appropriata) in una narice del paziente.
2. Questa cannula viene collegata direttamente al circuito del ventilatore dell’anestesia.
3. A questo punto, l’operatore usa una mano per chiudere ermeticamente la bocca e le labbra del paziente.
4. Con l’altra mano, usando pollice e indice, chiude l’altra narice (quella senza cannula).

In questo modo, l’aria insufflata dal ventilatore entra direttamente nelle vie aeree attraverso la cannula nasale, e il sistema viene sigillato chiudendo bocca e l’altra narice. Niente più maschera, niente più problemi di aderenza alle guance!

Lo Studio Clinico Randomizzato: Metodologia

Per verificare l’efficacia e la sicurezza di questa nuova tecnica, è stato condotto uno studio clinico randomizzato e controllato su 80 pazienti edentuli (età ≥ 60 anni, BMI < 25 kg/m², Mallampati I-II, ASA I-III) sottoposti a chirurgia elettiva in anestesia generale. I pazienti sono stati divisi casualmente in due gruppi:

• Gruppo Cannula Nasale (Nasal Airway Group): Ventilati con la tecnica appena descritta.
• Gruppo Maschera Facciale (Facemask Group): Ventilati con la tecnica convenzionale migliorata, ovvero usando garze umide sulle guance e la manovra “VE-clamp” a due mani.

L’obiettivo primario era misurare il volume tidale espirato (Vte), cioè la quantità di aria effettivamente espirata dal paziente ad ogni respiro, durante il primo minuto dopo l’induzione dell’anestesia (un indicatore oggettivo dell’efficacia della ventilazione). Gli obiettivi secondari includevano l’incidenza di successo della ventilazione da parte di un singolo anestesista e l’incidenza di eventi avversi (ipossiemia, lussazione mandibolare, lesioni oculari, lesioni della mucosa nasale, reflusso esofagogastrico).

Risultati Sorprendenti: La Tecnica Nasale Vince!

E i risultati? Davvero notevoli e statisticamente significativi!

• Volume Tidale Espirato (Vte): Il gruppo con cannula nasale ha mostrato un Vte mediano significativamente più alto (5.6 mL/kg) rispetto al gruppo con maschera facciale (3.6 mL/kg). Una differenza mediana di 1.9 mL/kg (P < 0.001)! Questo significa che arrivava molta più aria ai polmoni dei pazienti con la tecnica nasale.
• Successo della Ventilazione (Singolo Operatore): Nel gruppo cannula nasale, il 100% dei pazienti (40 su 40) è stato ventilato con successo da un singolo anestesista. Nel gruppo maschera facciale, invece, solo l’82.5% (33 su 40) ha avuto successo al primo tentativo (P = 0.018). Ben 7 pazienti (17.5%) nel gruppo maschera hanno richiesto l’intervento di un secondo operatore o addirittura un’intubazione tracheale d’urgenza.
• Eventi Avversi: Non ci sono state differenze significative nell’incidenza generale di eventi avversi tra i due gruppi. Tuttavia, è importante notare che:
  • Nel gruppo maschera facciale, 2 pazienti hanno avuto ipossiemia (SpO2 < 90%, anche se non sotto l'85%) durante i tentativi di ventilazione difficili che hanno portato all'intubazione d'urgenza, e altri 2 hanno subito una lussazione della mandibola (probabilmente a causa della manovra di sollevamento energica).
  • Nel gruppo cannula nasale, non si sono verificati casi di ipossiemia né di lussazione mandibolare. Gli unici eventi avversi riportati sono stati 3 casi di lieve lesione della mucosa nasale, senza alcun disagio riferito dai pazienti nel post-operatorio.

Le analisi post-hoc hanno anche mostrato che la tecnica nasale era particolarmente superiore nei pazienti con sondino nasogastrico, quelli notoriamente più difficili da ventilare con la maschera.

Cosa Significano Questi Risultati per Noi?

Questi risultati sono davvero incoraggianti! Dimostrano che la tecnica di ventilazione con cannula nasale non solo è più efficace nell’assicurare un adeguato volume d’aria ai pazienti edentuli durante l’induzione, ma è anche più sicura, riducendo il rischio di complicazioni come l’ipossiemia e la lussazione mandibolare.

Il fatto che il 100% dei pazienti sia stato ventilato con successo da un singolo operatore è un vantaggio enorme, specialmente in situazioni dove non c’è sempre un secondo paio di mani esperte disponibili immediatamente. Permette un’induzione più tranquilla e controllata, fondamentale per la stabilità emodinamica dei pazienti anziani.

Inoltre, è una tecnica semplice, che non richiede attrezzature costose o particolari abilità, rendendola accessibile e potenzialmente applicabile su larga scala. Potrebbe essere utile anche in altre situazioni difficili, come pazienti con barba folta o deformità maxillo-facciali.

Qualche Limitazione (Per Onestà Intellettuale)

Come ogni studio, anche questo ha delle limitazioni. Gli operatori non erano in cieco (sapevano quale tecnica stavano usando), anche se l’allocazione era randomizzata all’ultimo momento per ridurre bias. Non c’era un gruppo di confronto che usasse maschera facciale + cannula orofaringea/nasofaringea standard (anche se gli autori ipotizzano, e io tendo a concordare, che il problema del sigillo della maschera rimarrebbe). Infine, non è stata registrata l’età in cui i pazienti sono diventati edentuli, fattore che potrebbe influenzare le alterazioni facciali.

In Conclusione: Una Freccia in Più al Nostro Arco

Nonostante le limitazioni, i risultati di questo studio sono solidi e clinicamente rilevanti. La tecnica di ventilazione con cannula nasale si presenta come un’alternativa preziosa e sicura alla ventilazione con maschera facciale nei pazienti edentuli, specialmente quando quest’ultima si rivela inadeguata.

Personalmente, credo che valga assolutamente la pena considerare questa tecnica e, come suggeriscono gli autori, preparare preventivamente una cannula nasale appropriata quando ci si appresta ad anestetizzare un paziente edentulo. Potrebbe davvero fare la differenza nel garantire una gestione delle vie aeree più fluida e sicura per questi pazienti. Una piccola innovazione con un grande potenziale impatto!

Fonte: Springer