Quando un’Ulcera alla Gamba Nasconde un Segreto del Sangue: Il Caso Raro di Vasculite e Mieloma Smoldering

Ciao a tutti! Oggi voglio raccontarvi una storia clinica davvero particolare, una di quelle che ti fanno capire quanto il nostro corpo sia complesso e, a volte, misterioso nel mandare segnali. Parliamo di pelle, sangue e di come una condizione possa mascherarsi da un’altra, portando medici e pazienti su strade diagnostiche inaspettate. Nello specifico, ci addentriamo nel mondo della vasculite leucocitoclastica (LCV), un’infiammazione dei piccoli vasi sanguigni, e di come, in un caso eccezionale, si sia presentata in modo del tutto atipico, mimando una comune ulcera della gamba (il cosiddetto ulcus cruris), per poi rivelarsi il primo e unico campanello d’allarme di un mieloma smoldering IgG kappa. Sembra complicato? Tranquilli, cerchiamo di fare chiarezza insieme.

Cos’è la Vasculite Leucocitoclastica e Cosa C’entra con il Mieloma?

Partiamo dalle basi. La vasculite leucocitoclastica è un’infiammazione che colpisce i vasi sanguigni più piccoli, soprattutto quelli della pelle. Di solito, si manifesta con quella che chiamiamo “porpora palpabile”, ovvero delle macchioline rosse-violacee in rilievo sulla pelle. A livello microscopico, si vedono neutrofili (un tipo di globuli bianchi) danneggiati attorno ai vasi, segno della battaglia infiammatoria in corso.

Questa vasculite può avere tante cause: infezioni, malattie autoimmuni, reazioni a farmaci… e, a volte, può essere un fenomeno paraneoplastico. Che significa? In pratica, è una manifestazione indiretta di un tumore presente altrove nel corpo. È stata associata a diversi tumori del sangue, come alcuni linfomi indolenti (tipo la macroglobulinemia di Waldenström), ma trovarla collegata a malattie delle plasmacellule, come il mieloma multiplo, è decisamente raro. E qui entra in gioco il nostro caso.

La Storia della Paziente: Un’Ulcera che Non Era Ciò che Sembrava

Immaginate una donna di 58 anni, senza particolari problemi di salute pregressi, che si presenta nel nostro reparto di dermatologia a dicembre 2023. Il problema? Una lesione sulla parte inferiore della gamba sinistra che peggiorava rapidamente. Tutto era iniziato circa due settimane prima con quello che sembrava un ematoma spontaneo sul polpaccio, evolutosi poi in un’ulcera. La paziente non aveva avuto traumi, non soffriva di insufficienza venosa cronica, diabete, arteriosclerosi o malattie reumatiche o infettive note.

All’esame clinico, notiamo delle macchie confluenti di colore livido (circa 10×10 cm) e, al centro, un’area ulcerata e necrotica (2×2 cm). Un’ecografia rivela una trombosi venosa superficiale della grande safena sinistra, ma il flusso arterioso è normale, escludendo un’ischemia acuta. Gli esami del sangue standard? Tutto nella norma: emocromo, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, LDH, indici infiammatori come PCR e procalcitonina. Sembrava un puzzle complesso.

La Diagnosi: Dalla Biopsia alla Scoperta del Mieloma

Per capirci di più, eseguiamo una biopsia cutanea. Ed ecco la sorpresa: l’esame istologico rivela un’infiltrazione di neutrofili attorno ai vasi sanguigni, con detriti nucleari – il quadro tipico della vasculite leucocitoclastica. Negativi invece i test per amiloide e immunocomplessi.

A questo punto, partono gli esami per capire la causa scatenante. Screening reumatologici (ANCA, ANA, anti-dsDNA, anti-CCP, fattore reumatoide), crioglobuline, sierologie per epatiti: tutto negativo. Ma l’elettroforesi delle proteine seriche rivela un picco anomalo, il cosiddetto “componente M”. Analisi più approfondite (immunofissazione) confermano la presenza di una gammopatia monoclonale IgG kappa. In pratica, un tipo specifico di immunoglobulina (IgG) con una catena leggera (kappa) prodotta in eccesso da un clone di plasmacellule.

Il sospetto si sposta quindi verso il mieloma multiplo. La paziente viene trasferita in ematologia. Gli esami specifici per il mieloma (albumina, beta2-microglobulina, LDH) sono normali. La biopsia del midollo osseo, però, mostra un’infiltrazione del 20% di plasmacellule con la stessa restrizione per le catene leggere kappa. L’analisi citogenetica e molecolare rivela alcune alterazioni [gain 1q(1q21), traslocazione t(11;14)]. Una TAC dello scheletro non evidenzia lesioni ossee (osteolisi).

Quindi, la paziente non soddisfa i criteri “slimCRAB” che definiscono un mieloma multiplo attivo che richiede trattamento immediato (ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee). Tuttavia, avendo più del 10% di plasmacellule clonali nel midollo, la diagnosi è di mieloma smoldering IgG kappa (a basso rischio secondo i modelli prognostici). La vasculite leucocitoclastica, essendo l’unica manifestazione clinica legata a questa paraproteinemia, rientra nel concetto di “Gammopatia Monoclonale di Significato Cutaneo” (MGSC – Monoclonal Gammopathy of Cutaneous Significance).

La Decisione Terapeutica: Trattare il Mieloma per Curare la Pelle

Qui arriva il punto cruciale. Normalmente, un mieloma smoldering viene solo monitorato (“watch and wait”). Ma in questo caso, la vasculite cutanea era grave e progressiva. Dopo discussione collegiale (il cosiddetto tumor board), e basandoci su casi simili descritti in letteratura dove la MGSC rispondeva alla terapia per il mieloma, decidiamo di iniziare un trattamento specifico.

La paziente inizia una chemioimmunoterapia standard per il mieloma, basata sullo schema dello studio PERSEUS: daratumumab (un anticorpo anti-CD38), bortezomib (un inibitore del proteasoma), lenalidomide (un immunomodulante – IMiD) e desametasone (un cortisonico). Nel frattempo, però, la lesione cutanea peggiora, diventa una placca necrotica e gli indici infiammatori schizzano alle stelle. Un tampone cutaneo conferma una superinfezione batterica (Staphylococcus aureus e Klebsiella oxytoca). Parte subito una terapia antibiotica mirata. La gestione della ferita viene seguita attentamente dai colleghi dermatologi e chirurghi plastici.

A causa di questioni burocratiche con l’assicurazione sanitaria, i primi due cicli di terapia vengono fatti senza la lenalidomide. Ma già dopo questi due cicli “alleggeriti”, si osserva una notevole riduzione della paraproteina nel sangue! E anche la necrosi sulla gamba inizia a delimitarsi, tanto che i chirurghi plastici possono rimuovere il tessuto morto (sbrigliamento chirurgico). Un nuovo tampone mostra la scomparsa della Klebsiella, anche se lo Stafilococco persiste, ma senza segni sistemici di infezione, l’antibiotico viene sospeso.

Ottenuta l’autorizzazione, dal terzo ciclo si aggiunge la lenalidomide (schema Dara-VRd completo). A parte un rash cutaneo transitorio che limita la dose di lenalidomide, la terapia procede bene in regime ambulatoriale. E qui arriva il bello: con l’aggiunta dell’immunomodulante, la ferita sulla gamba migliora drasticamente, fino a risolversi completamente con la sola cura locale e la terapia sistemica per il mieloma, senza bisogno di interventi di chirurgia plastica ricostruttiva! Un risultato fantastico.

Consolidamento e Guarigione: Il Trapianto Autologo

Dopo quattro cicli di Dara-V(R)D ben tollerati, la paziente viene valutata per la raccolta delle cellule staminali (aferesi). La lesione cutanea è molto migliorata, ma l’analisi microbiologica mostra ancora una colonizzazione batterica mista. Per minimizzare il rischio di contaminare le cellule staminali raccolte, decidiamo di posticipare l’aferesi e continuare con altri due cicli di terapia.

Dopo sei cicli totali, la lesione è ulteriormente migliorata. Si procede quindi alla mobilizzazione delle cellule staminali con G-CSF e alla loro raccolta (aferesi). Fortunatamente, l’analisi del prodotto raccolto non mostra contaminazione batterica. A questo punto, la paziente affronta la fase di consolidamento: chemioterapia ad alte dosi con melfalan, seguita dal trapianto autologo di cellule staminali.

Durante la fase di aplasia post-trapianto (calo dei globuli bianchi), gli indici infiammatori risalgono. Le emocolture rivelano una batteriemia da Staphylococcus aureus (probabilmente proveniente dalla ferita cronica sulla gamba). Viene trattata con antibiotici endovena, inizialmente ad ampio spettro e poi mirati (cefazoline, data una pregressa reazione allergica alla penicillina). Nonostante la batteriemia, la paziente rimane sempre stabile a livello cardiorespiratorio. Gli esami non mostrano emboli settici. Gli indici infiammatori scendono e, al giorno +13 dal trapianto, si osserva la ripresa dei neutrofili e delle piastrine. Un ultimo tampone cutaneo dopo la fine dell’antibiotico risulta finalmente negativo per contaminazioni batteriche. La paziente viene dimessa al giorno +26.

Il Lieto Fine e le Riflessioni Finali

Al controllo 12 settimane dopo il trapianto, la paziente sta bene, ha recuperato i valori del sangue e si sente in forma. L’analisi della paraproteina indica una risposta completa sierologica! E la lesione sulla gamba? Quasi completamente risolta. Inizia quindi la terapia di mantenimento con lenalidomide a basso dosaggio.

Nei mesi successivi, fino all’ultimo controllo nel marzo 2025, la paziente ha mantenuto la remissione completa, tollerando bene la terapia di mantenimento. La lesione cutanea è ulteriormente migliorata.

Questo caso è davvero emblematico per diversi motivi:

• È il primo report, a nostra conoscenza, di LCV associata a mieloma smoldering IgG kappa dove la lesione cutanea è stata l’unica indicazione per iniziare una terapia sistemica, pur in assenza dei criteri classici (slimCRAB).
• Sottolinea l’importanza del concetto di “Gammopatia Monoclonale di Significato Clinico” (MGCS), in particolare quella cutanea (MGSS), dove la paraproteina causa danni d’organo anche se non si soddisfano i criteri per un mieloma attivo o un altro tumore franco.
• Dimostra che, in casi selezionati e complessi come questo, la terapia sistemica per il mieloma può essere incredibilmente efficace nel risolvere manifestazioni paraneoplastiche gravi come questa vasculite ulcerativa, evitando interventi chirurgici maggiori.
• Evidenzia come la LCV associata a mieloma possa presentarsi in modo atipico (ulcera necrotica) rispetto alla più comune porpora palpabile.
• Rinforza l’ipotesi che l’attivazione del sistema del complemento (come indicato dai bassi livelli di C3 e C4 nella nostra paziente) possa giocare un ruolo nella patogenesi di questa vasculite paraneoplastica.

Insomma, questa storia ci insegna che non bisogna mai sottovalutare una lesione cutanea insolita o che non risponde alle terapie standard. A volte, la pelle può davvero “parlare” e raccontarci di problemi più profondi. La collaborazione tra diverse specialità mediche (dermatologi, ematologi, patologi, chirurghi plastici) è stata fondamentale per arrivare alla diagnosi corretta e gestire al meglio questo caso complesso, portando a una guarigione completa per la paziente. Un piccolo “miracolo” reso possibile dalla scienza e da un approccio personalizzato.

Fonte: Springer