Infezioni Protesi Ginocchio: E Se il Momento del Prelievo Falsasse la Diagnosi?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, credetemi, potrebbe cambiare il modo in cui guardiamo alla diagnosi delle infezioni dopo un intervento di protesi al ginocchio. Parliamo delle temute infezioni periprotesiche (PJI), un vero incubo sia per i pazienti che per noi chirurghi.

Per capire se c’è un’infezione in corso, una delle analisi fondamentali è quella del liquido sinoviale prelevato dall’articolazione. In particolare, andiamo a vedere due parametri: la conta dei leucociti (LC) e la percentuale di polimorfonucleati (PMN%). Questi valori sono considerati un po’ il “gold standard” per scovare l’infezione [6].

Il Dilemma dei Valori Soglia

Da anni si discute su quali siano i valori soglia “giusti” per dire con certezza “sì, è un’infezione” oppure “no, è tutto a posto”. Questi limiti sono stati ridefiniti più volte [7, 16, 23, 28, 33]. In passato si parlava di 1.700-2.500 leucociti/µL e 60-65% di PMN% [31, 34], mentre classificazioni più recenti alzano l’asticella a >3.000 cellule/µL per LC e >80% per PMN% per confermare una PJI [21, 23].

Ma c’è un “ma”, e bello grosso. In tutto questo dibattito sui numeri, nessuno si era mai soffermato su un aspetto cruciale: questi valori sono stabili nel tempo nello stesso paziente? O possono variare? E se variano, quanto? Immaginate la scena: fate un prelievo oggi e il risultato è sotto soglia, tirate un sospiro di sollievo. Ma se lo aveste fatto una settimana dopo? Sarebbe stato lo stesso?

La Sorpresa: Una Variabilità Inaspettata

Ed è qui che entra in gioco uno studio recente, a cui ho dato un’occhiata approfondita, che ha fatto luce proprio su questo punto [Fonte: Springer]. Hanno preso 35 pazienti con infezione confermata al ginocchio protesizzato e hanno fatto loro due prelievi di liquido sinoviale in momenti diversi (in media a 33 giorni di distanza l’uno dall’altro). L’obiettivo? Vedere se i valori di LC e PMN% cambiavano tra il primo (t1) e il secondo prelievo (t2).

I risultati? Beh, preparatevi. La conta dei leucociti (LC) ha mostrato una variabilità intraindividuale media pazzesca: ben il 58%! Avete capito bene. Nello stesso paziente, il numero di leucociti poteva cambiare enormemente da un prelievo all’altro. La percentuale di polimorfonucleati (PMN%), invece, si è dimostrata più “disciplinata”, con una variabilità media dell’11%.

Cosa Significa Questa Variabilità? Rischio di Falsi Negativi!

Le implicazioni sono enormi. Questa forte variabilità della conta leucocitaria (LC) ha fatto sì che nel 20% dei casi (7 pazienti su 35), a seconda del momento del prelievo, il risultato fosse o sopra o sotto la soglia critica dei 3.000 leucociti/µl! In pratica, un paziente su cinque avrebbe potuto ricevere una diagnosi rassicurante (“non è infezione”) basata su un singolo prelievo, quando invece l’infezione c’era eccome. Per il PMN%, questo “effetto altalena” si è verificato nell’11% dei casi (4 pazienti), un rischio minore ma comunque non trascurabile.

Pensateci: basare una diagnosi, e quindi una terapia magari complessa come la revisione chirurgica, su un valore che può oscillare così tanto è un po’ come lanciare una monetina.

Il Fattore Virulenza: Cambia Qualcosa?

Lo studio ha anche analizzato se la “cattiveria” del batterio responsabile dell’infezione (bassa vs alta virulenza) influenzasse questi valori. Come prevedibile, le infezioni da batteri ad alta virulenza mostravano in media valori di LC e PMN% significativamente più alti rispetto a quelle da batteri a bassa virulenza (p<0.001). Ma la cosa interessante riguarda la variabilità:

• Nelle infezioni da bassa virulenza, la variabilità era altissima per entrambi i parametri, circa l’80%! Questo conferma quanto sia difficile diagnosticare queste infezioni subdole.
• Nelle infezioni da alta virulenza, la variabilità del PMN% scendeva al 22%, rendendolo un indicatore più stabile in questi casi, mentre l’LC rimaneva comunque un parametro più “ballerino”.

Questo suggerisce che il PMN% potrebbe essere un marcatore un po’ più robusto e meno influenzato dal momento del prelievo e dalla virulenza del patogeno, specialmente nelle infezioni più aggressive.

Perché Tutta Questa Variazione? Ipotesi sul Tavolo

Ma da cosa dipende questa fluttuazione? Le cause possono essere diverse. L’infiammazione in un’articolazione infetta non è statica, è un processo dinamico con segnali che vanno e vengono, portando a risposte immunitarie variabili e quindi a diverse concentrazioni di cellule nel liquido sinoviale.

Poi ci sono i potenziali “confondenti”:

• Farmaci: L’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o farmaci immunomodulatori potrebbe influenzare la risposta immunitaria e, di conseguenza, i valori nel liquido sinoviale? Uno studio datato suggeriva che un’assunzione breve (24h) non alterasse l’LC, ma ipotizzava effetti a lungo termine [27]. Servono ricerche specifiche su questo punto.
• Attività Fisica: Il movimento dell’articolazione prima del prelievo potrebbe “rimescolare” le cellule? Sappiamo che i leucociti sono soggetti a gravità e sedimentazione. Potrebbe l’attività fisica influenzare il risultato? Anche qui, mancano dati certi.

È interessante notare che la variabilità osservata nelle infezioni a bassa virulenza era simile a quella riscontrata in un altro studio su pazienti con fallimento asettico della protesi [10], suggerendo che fattori meccanici o fisici potrebbero giocare un ruolo.

Lezioni Apprese e Sguardo al Futuro

Cosa ci portiamo a casa da tutto questo? Principalmente, che dobbiamo essere molto cauti nell’interpretare un singolo risultato dell’analisi del liquido sinoviale, specialmente la conta leucocitaria (LC). Questo parametro, considerato a lungo fondamentale, sembra essere meno affidabile di quanto pensassimo a causa della sua elevata variabilità nel tempo. Il PMN% appare più stabile e potenzialmente più affidabile, ma nemmeno lui è esente da fluttuazioni.

Il rischio di ottenere un “falso negativo” a causa del momento del prelievo è reale (fino al 20% per LC, 11% per PMN%). Quindi, la diagnosi di PJI non può e non deve basarsi solo su questi due numeri. È fondamentale un approccio diagnostico completo, che integri:

• Valutazione clinica
• Esami del sangue
• Analisi microbiologiche
• Analisi del liquido sinoviale (consapevoli della sua variabilità!)
• Esame istologico dei tessuti periprotesici

Inoltre, nei casi dubbi, strumenti diagnostici emergenti come l’alfa-defensina, il D-lattato, o tecniche avanzate come il Next-Generation Sequencing (NGS) per scovare i patogeni, diventano ancora più preziosi [4, 8, 9, 15, 18].

In conclusione, questo studio ci ricorda che la biologia è complessa e variabile. Il momento in cui effettuiamo un’analisi può fare la differenza. Come chirurghi ortopedici, dobbiamo essere consapevoli di questa variabilità temporale e integrare tutte le informazioni disponibili per arrivare alla diagnosi corretta. E la ricerca deve continuare, per capire meglio i fattori che influenzano questi parametri (come l’attività fisica o i FANS) e per definire non solo soglie quantitative, ma anche parametri qualitativi più robusti per la diagnosi di PJI.

Fonte: Springer