Emorroidectomia Milligan-Morgan: L’Ecografia Doppler Svela i Segreti del Post-Operatorio?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ delicato ma estremamente comune: le emorroidi e, in particolare, cosa succede *dopo* l’intervento chirurgico più classico, la Milligan-Morgan (MM). Come molti di voi sapranno, quando le emorroidi diventano un problema serio (parliamo di III e IV grado secondo la classificazione di Goligher), l’emorroidectomia MM è spesso considerata la soluzione “gold standard”. Ma siamo sicuri di sapere tutto sugli esiti a lungo termine? E come possiamo valutarli al meglio?

Ecco, è proprio qui che entra in gioco la nostra curiosità e un recente studio pilota che abbiamo condotto. L’idea era semplice ma intrigante: e se usassimo una combinazione di ecografia transperineale (TPUS) con tecnologia Doppler ed endoscopia per “sbirciare” cosa succede là sotto mesi, o addirittura anni, dopo l’intervento?

L’Emorroidectomia Milligan-Morgan: Un Classico con Sfide

Prima di tuffarci nello studio, due parole sulla MM. È una tecnica chirurgica efficace, non c’è dubbio, ma come ogni intervento, porta con sé delle variabili. Gli esiti a lungo termine possono dipendere da tanti fattori, inclusa la tecnica chirurgica specifica e, appunto, come vengono valutati questi esiti. Spesso ci si basa sui sintomi riferiti dal paziente e su un esame clinico, ma a volte questo non basta per avere un quadro completo, soprattutto se compaiono nuovi sintomi o se si sospetta una recidiva.

L’Idea: Usare l’Ecografia Doppler Transperineale (TPUS)

Qui entra in scena l’ecografia transperineale (TPUS). A differenza delle sonde endoanali o transvaginali, che sono fantastiche per studiare muscoli e fasce del pavimento pelvico ma possono comprimere i tessuti alterando la visualizzazione dei vasi, la TPUS è più “fisiologica”. Si appoggia delicatamente la sonda (nel nostro caso, una microConvessa mC3-11 si è rivelata la migliore) sulla cute perineale, senza inserire nulla. Questo ci permette di vedere l’anatomia e, grazie al Doppler, il flusso sanguigno nei vasi della zona anorettale senza “schiacciarli”.

L’uso della TPUS non è una novità assoluta in proctologia (è stata usata per sepsi perianali, malattia di Crohn perianale, incontinenza), ma il suo ruolo specifico nel follow-up dell’emorroidectomia era ancora poco esplorato. Ci siamo chiesti: può la TPUS, e in particolare il segnale Doppler, darci informazioni utili sulle condizioni vascolari della zona operata a distanza di tempo? Può aiutarci a capire se i sintomi residui sono legati a una vera recidiva vascolare?

Cosa Abbiamo Fatto (Lo Studio Pilota)

Tra febbraio 2020 e dicembre 2023, abbiamo ricontattato una serie di pazienti operati di emorroidectomia MM nel nostro ospedale (ASL Lecce, Ospedale “Francesco Ferrari” di Casarano). Ovviamente, abbiamo seguito tutte le norme etiche e ottenuto l’approvazione del Comitato Etico locale. Abbiamo escluso pazienti con altre patologie anorettali o che avevano subito interventi diversi dalla MM.

Alla fine, 23 pazienti hanno accettato di partecipare e sono stati sottoposti a una valutazione completa circa 26 mesi dopo l’intervento (con un range tra 14 e 48 mesi). Questa valutazione includeva:

• Un’intervista sui sintomi residui (usando anche una versione modificata del punteggio PROM-HISS per confrontare il prima e il dopo).
• Una visita proctologica completa.
• Un’ecografia Doppler transperineale (TPUS) eseguita con un ecografo ESAOTE MyLab XPRO80, acquisendo immagini sui piani assiale, sagittale e coronale.
• Un controllo endoscopico del canale anale (usando la manovra di retroversione per vedere bene la zona).

L’obiettivo primario era descrivere l’anatomia vista con la TPUS sui tre assi. Gli obiettivi secondari erano capire quali sonde funzionassero meglio, vedere le alterazioni post-operatorie e, soprattutto, valutare l’utilità del Doppler confrontando i suoi risultati con l’endoscopia (il nostro “gold standard” per le recidive interne).

I Risultati: Cosa Ci Dice l’Ecografia?

Analizzando le immagini Doppler TPUS, abbiamo notato due pattern vascolari principali nei pazienti operati:

1. Pattern “Vascolare”: Caratterizzato da una complessa architettura di vasi sottomucosi tortuosi con un segnale arterioso robusto, diffuso e pulsatile, sincrono con il battito cardiaco.
2. Pattern “Disperso” (Scattered): Caratterizzato da arterie di calibro minore (piccoli punti colorati), pulsazioni meno evidenti e minor differenza tra sistole e diastole.

Dei 23 pazienti, 15 (il 65.2%) mostravano un pattern “vascolare”, mentre 8 (il 34.8%) avevano un pattern “disperso”.

Ora, la domanda cruciale: questi pattern corrispondevano a qualcosa di clinicamente rilevante? Abbiamo confrontato i risultati della TPUS con i sintomi residui riferiti dai pazienti e con i reperti endoscopici.

Sintomi vs TPUS: Sorprendentemente, non abbiamo trovato una correlazione statisticamente significativa tra la presenza di sintomi residui (come sanguinamento occasionale, prurito, dolore, ecc. – lamentati da circa metà dei pazienti) e il tipo di pattern Doppler (p=0.089). Questo significa che avere un pattern “vascolare” non implicava necessariamente avere più sintomi, e viceversa.

Endoscopia vs TPUS: Qui le cose si fanno interessanti! L’endoscopia ha rilevato segni di recidiva interna (congestione vascolare visibile in retroversione, spesso vicino alle cicatrici della MM) in 10 pazienti (43.5%). Ebbene, abbiamo trovato una correlazione statisticamente significativa tra il pattern Doppler “vascolare” e la presenza di queste recidive endoscopiche (p=0.003).

Il Valore Aggiunto del Doppler TPUS

Ma il dato forse più eclatante riguarda il valore predittivo.

• Il valore predittivo positivo (VPP) del pattern “vascolare” è risultato del 66.7%. In pratica, due pazienti su tre con questo pattern all’ecografia avevano effettivamente una recidiva visibile all’endoscopia. Non male, ma non perfetto: la TPUS da sola non può sostituire l’endoscopia per confermare *tutte* le recidive.
• Il valore predittivo negativo (VPN) del pattern “disperso” è risultato del 100%! Questo è il risultato chiave: tutti i pazienti che mostravano un pattern “disperso” all’ecografia Doppler TPUS non avevano alcun segno di recidiva interna all’endoscopia.

Cosa significa questo in termini pratici? Significa che la TPUS Doppler potrebbe diventare uno strumento di screening di prima linea fantastico e non invasivo nel follow-up post-emorroidectomia. Se un paziente lamenta sintomi residui, ma l’ecografia mostra un pattern “disperso”, potremmo ragionevolmente escludere una recidiva vascolare interna significativa e magari evitare o posticipare un’endoscopia, riservandola ai casi con pattern “vascolare”. Questo potrebbe ottimizzare le risorse, ridurre il disagio per i pazienti e snellire i percorsi di controllo.

Abbiamo anche confermato che la TPUS, non comprimendo i tessuti, permette una buona visualizzazione dell’anatomia del canale anale, inclusa la mucosa (che appare come uno strato spesso a ecogenicità mista) e gli sfinteri (ipoecogeno l’interno, iperecogeno l’esterno), in modo simile a quanto già descritto per il piano assiale, ma estendendo l’osservazione ai piani sagittale e coronale.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni studio pilota, anche il nostro ha dei limiti. Il campione di pazienti è piccolo (solo 23 su 90 idonei hanno partecipato, introducendo un potenziale bias di selezione). Non avevamo dati TPUS pre-operatori o un gruppo di controllo sano per confronti. La classificazione dei pattern è qualitativa e quindi un po’ soggettiva (servirebbero metodi quantitativi). Infine, anche se la TPUS è accessibile, richiede comunque una formazione specifica.

Nonostante ciò, i risultati sono promettenti. Crediamo che la TPUS Doppler abbia le carte in regola per diventare un aiuto prezioso nel follow-up a lungo termine dell’emorroidectomia MM. Quel 100% di VPN è un dato troppo interessante per essere ignorato.

Ovviamente, servono studi più ampi per confermare questi risultati. La ricerca futura dovrebbe includere:

• Studi su coorti più numerose.
• Misurazioni quantitative del flusso Doppler.
• Valutazioni TPUS pre-operatorie per analizzare le variazioni indotte dalla chirurgia.
• Esplorare il potenziale dell’intelligenza artificiale nell’analisi delle immagini ecografiche.

Insomma, la strada è aperta! L’ecografia Doppler transperineale potrebbe davvero offrirci una finestra non invasiva e affidabile per monitorare i nostri pazienti dopo un intervento comune come l’emorroidectomia Milligan-Morgan, aiutandoci a distinguere chi ha davvero bisogno di ulteriori indagini invasive. Continueremo a lavorarci!

Fonte: Springer