MINOCA: Quando il Cuore Soffre Ma le Arterie Sembrano a Posto – L’Angio-TC Svela di Più?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una situazione un po’ particolare che noi medici affrontiamo a volte in cardiologia: l’infarto miocardico con arterie coronarie non ostruttive, o più brevemente, MINOCA. Immaginate la scena: un paziente arriva con tutti i sintomi di un infarto, gli esami del sangue confermano il danno al cuore, ma poi, quando facciamo l’esame “gold standard”, l’angiografia coronarica invasiva (ICA), le arterie principali del cuore sembrano… libere! O almeno, non hanno quelle ostruzioni significative che ci aspetteremmo. Frustrante, vero? Sia per noi che, soprattutto, per il paziente.

Il MINOCA non è rarissimo, rappresenta circa il 6-9% di tutti gli infarti. Ma la vera sfida è capire *cosa* l’abbia causato. Le ragioni possono essere tante e diverse: problemi direttamente alle coronarie (come piccole placche che si rompono, spasmi, dissezioni, emboli) o cause cardiache (aritmie, miocarditi, sindrome di Takotsubo) o persino non cardiache. Per questo, il MINOCA è più una “diagnosi di lavoro” che un punto d’arrivo. Bisogna indagare oltre!

L’Indagine Standard: L’Angiografia Coronarica Invasiva (ICA)

Normalmente, in caso di sospetto infarto, si corre a fare un’angiografia coronarica invasiva (ICA). È un esame fondamentale che ci permette di vedere “dentro” le arterie coronarie grazie a un catetere e un mezzo di contrasto. Ci dice se ci sono restringimenti (stenosi) importanti che bloccano il flusso di sangue. Ma, come abbiamo visto nel MINOCA, l’ICA può risultare “normale” o quasi. E qui sorge il dubbio: ci stiamo perdendo qualcosa? L’ICA vede benissimo il lume interno del vaso, ma forse non è altrettanto brava a vedere cosa succede *nella parete* dell’arteria, specialmente se le placche aterosclerotiche non sono così grandi da ostruire significativamente il passaggio del sangue.

Entra in Scena l’Angio-TC Coronarica (CCTA)

Qui entra in gioco un’altra tecnica di imaging, non invasiva questa volta: l’Angio-TC Coronarica (CCTA). È una sorta di TAC super-avanzata specifica per il cuore. Diversi studi hanno già dimostrato che la CCTA è spesso superiore all’ICA nel *rilevare* la presenza di placche aterosclerotiche, anche quelle piccole o che non restringono il vaso (non ostruttive). Eppure, le linee guida attuali per la gestione degli infarti non la raccomandano di routine nei pazienti MINOCA. C’è un “vuoto di conoscenza”, come diciamo noi ricercatori, sul reale valore aggiunto della CCTA in questi casi specifici. Se l’ICA è già stata fatta e risulta “normale”, ha senso fare anche una CCTA? Aggiunge davvero informazioni utili?

La Nostra Ricerca: CCTA vs ICA nel MINOCA

Proprio per cercare di colmare questo vuoto, abbiamo condotto uno studio (basato sui dati raccolti in due precedenti ricerche prospettiche, SMINC-1 e SMINC-2, fatte a Stoccolma). Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 163 pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di MINOCA e che erano stati sottoposti *sia* a ICA (al momento del ricovero) *sia* a CCTA (dopo qualche tempo, da 1 a 6 mesi). Volevamo vedere due cose principalmente:

• Quanto è comune trovare aterosclerosi coronarica con la CCTA in questi pazienti?
• La CCTA trova le stesse cose dell’ICA, o aggiunge informazioni? Qual è il suo “valore incrementale”?

Risultati Sorprendenti: Somiglianze e Grandi Differenze

E qui le cose si fanno interessanti. A prima vista, i numeri sembravano simili: la CCTA ha rilevato placche aterosclerotiche nel 48% dei pazienti, mentre l’ICA le aveva viste nel 47%. Verrebbe da dire: pari e patta, no? E invece no!

Il punto cruciale è che, nonostante le percentuali complessive fossero vicine, le due metodiche spesso non erano d’accordo su quali pazienti avessero le placche e dove fossero localizzate. Pensate a due detective che esaminano la stessa scena del crimine: entrambi trovano indizi, magari in numero simile, ma non sono gli stessi indizi!

Abbiamo misurato questo “accordo” tra CCTA e ICA usando un indice statistico chiamato kappa di Cohen. Il risultato? Un accordo piuttosto scarso (kappa = 0.34 in generale, 0.41 per i segmenti più grandi e prossimali delle coronarie). Solo nel 36% dei casi entrambe le metodiche dicevano “tutto normale”, e solo nel 31% dei casi entrambe trovavano *qualche* placca (non necessariamente le stesse o nello stesso punto). C’era un disaccordo nel 33% dei pazienti!

Il Vero Valore Aggiunto della CCTA

La cosa più importante è stata questa: quando abbiamo combinato le informazioni di CCTA e ICA, la percentuale di pazienti in cui abbiamo identificato almeno una placca aterosclerotica è salita significativamente: dal 47% (con la sola ICA) al 64%! Questo dimostra chiaramente che la CCTA ha un valore incrementale significativo.

In particolare, la CCTA è riuscita a scovare placche (calcifiche, miste o solo “molli”, non calcifiche) in pazienti che all’ICA risultavano “puliti”. Abbiamo visto casi, come illustrato in una delle figure dello studio originale, di piccole placche calcifiche nell’arteria discendente anteriore (un vaso importante!) visibili solo alla CCTA.

Certo, bisogna essere onesti: anche l’ICA a volte vedeva cose che la CCTA faticava a definire, specialmente nei segmenti più piccoli e distali delle coronarie, dove la risoluzione spaziale della CCTA è inferiore. Questo conferma l’idea che le due tecniche non sono una migliore dell’altra in assoluto, ma piuttosto si completano a vicenda.

Perché è Importante Trovare Queste Placche “Nascoste”?

Qualcuno potrebbe chiedere: “Ma se queste placche non ostruiscono il flusso, che importanza hanno?”. Hanno importanza, eccome! Sappiamo che i pazienti con MINOCA hanno comunque un rischio aumentato di futuri eventi cardiovascolari (nuovi infarti, ictus, scompenso cardiaco). La presenza di aterosclerosi coronarica, anche se non ostruttiva, è un fattore di rischio noto. Identificarla con la CCTA ci permette di:

• Stratificare meglio il rischio del paziente: capire chi è a rischio più alto e necessita di controlli più stretti.
• Guidare la terapia medica: ad esempio, iniziare o ottimizzare la terapia con statine (farmaci che abbassano il colesterolo e stabilizzano le placche) proprio perché abbiamo *visto* che le placche ci sono, anche se l’ICA non le mostrava chiaramente. Ci sono studi importanti (come lo SCOT-HEART) che suggeriscono come l’uso della CCTA possa portare a un miglior trattamento e a una riduzione degli eventi cardiaci a lungo termine, proprio grazie a queste informazioni aggiuntive.
• Considerare che la maggioranza dei pazienti MINOCA sono donne, e studi recenti indicano che le donne con malattia coronarica non ostruttiva rilevata alla CCTA hanno un rischio maggiore rispetto a quelle con coronarie normali.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. La CCTA è stata eseguita a distanza di tempo dall’ICA, e nel frattempo alcune lesioni (come trombi o piccole dissezioni) potrebbero essersi risolte, o la terapia farmacologica potrebbe aver modificato le placche. Inoltre, abbiamo usato una valutazione visiva delle placche, senza tecniche più avanzate come l’imaging intravascolare (IVUS o OCT) o la misurazione dell’infiammazione attorno al vaso (Pericoronary Fat Attenuation). Anche i criteri di inclusione (età, soglia di stenosi leggermente diversa tra i due studi originari) potrebbero influenzare la generalizzabilità dei risultati.

Tuttavia, i risultati sono robusti e aprono la strada a future ricerche. Sarebbe importante capire meglio il significato prognostico a lungo termine di queste placche scoperte con la CCTA nel MINOCA e se un approccio diagnostico che includa la CCTA dopo l’ICA possa davvero cambiare la gestione e migliorare gli esiti per questi pazienti.

Il Messaggio da Portare a Casa

Quindi, cosa ci dice tutto questo? Che nei pazienti con MINOCA, le placche coronariche sono frequenti, anche quando l’angiografia invasiva sembra rassicurante. L’Angio-TC Coronarica (CCTA) e l’Angiografia Coronarica Invasiva (ICA) non sono intercambiabili: spesso vedono cose diverse e il loro accordo è limitato. La CCTA fornisce informazioni aggiuntive preziose sulla presenza e l’estensione dell’aterosclerosi che l’ICA può mancare.

Non sto dicendo che la CCTA debba sostituire l’ICA, ma che dovremmo considerarla uno strumento complementare importante nell’arsenale diagnostico per il MINOCA. Potrebbe aiutarci a capire meglio il rischio individuale di ogni paziente e a personalizzare la terapia in modo più efficace. Un passo in più verso una medicina sempre più precisa per il bene dei nostri pazienti con questo complesso “puzzle” cardiaco.

Fonte: Springer