Più Piccolo è Meglio? La Sfida tra Ureteroscopi Monouso da 6.3 Fr e 7.5 Fr nei Calcoli Renali

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che sta cambiando il volto dell’urologia minimamente invasiva: l’ureteroscopia flessibile. Se avete mai avuto a che fare, direttamente o indirettamente, con i fastidiosissimi calcoli renali, saprete quanto sia importante avere strumenti efficaci e sicuri per liberarsene. Ebbene, l’ureteroscopia flessibile (fURS) è proprio una di quelle tecnologie che ci permette, come medici, di “navigare” all’interno delle vie urinarie superiori con una precisione incredibile, trattando calcoli, tumori e altre condizioni senza ricorrere a tagli invasivi.

Il Dilemma dei Riutilizzabili

Per anni, ci siamo affidati agli ureteroscopi flessibili riutilizzabili. Strumenti fantastici, per carità, ma non privi di grattacapi. Immaginate questi dispositivi: sono delicati, complessi, e con l’uso ripetuto tendono a danneggiarsi. Ma il problema più grande, forse, è legato alla pulizia e alla sterilizzazione. I loro canali sottili e le lenti possono diventare un nido per detriti e biofilm. Anche seguendo protocolli di pulizia rigidissimi, il rischio di contaminazione incrociata tra pazienti non è mai zero. E non dimentichiamo i costi e i tempi di manutenzione e riparazione: spesso questi gioiellini tecnologici devono essere spediti a centri specializzati, lasciando gli ospedali scoperti e aumentando le spese sanitarie. Una sfida non da poco, specialmente in contesti con risorse limitate.

La Rivoluzione Monouso

Ed è qui che entrano in gioco gli ureteroscopi flessibili monouso. Pensateci: un dispositivo nuovo di zecca per ogni paziente. Questo elimina alla radice il rischio di contaminazione incrociata – un vantaggio enorme in un’epoca di infezioni ospedaliere e resistenza agli antibiotici. Inoltre, addio costi di manutenzione e riparazione! Questo può tradursi in un risparmio significativo nel lungo periodo, rendendo la tecnologia accessibile anche a strutture con budget più contenuti. E c’è di più: ogni procedura viene eseguita con uno strumento al massimo delle sue prestazioni, senza l’usura che inevitabilmente colpisce i dispositivi riutilizzabili. Sembra quasi troppo bello per essere vero, no?

La Sfida delle Dimensioni: 6.3 Fr vs 7.5 Fr

Ma l’innovazione non si ferma qui. La tendenza è verso la miniaturizzazione. Recentemente, è arrivato sul mercato un nuovo ureteroscopio flessibile monouso ancora più piccolo: un diametro di soli 6.3 French (Fr). Il French è l’unità di misura del diametro di questi strumenti; per darvi un’idea, il modello “standard” monouso che usavamo più comunemente ha un diametro di 7.5 Fr. La domanda sorge spontanea: questo diametro ridotto porta a benefici clinici concreti? Migliora la rimozione dei calcoli? Riduce i tempi operatori o le complicanze? È proprio quello che abbiamo voluto scoprire con uno studio clinico prospettico.

Lo Studio: Mettere alla Prova i Due Concorrenti

Abbiamo condotto uno studio nel nostro centro, l'”Saint John” Emergency Clinical Hospital di Bucarest, tra maggio e luglio 2024. Abbiamo coinvolto 40 pazienti con calcoli renali di diametro inferiore o uguale a 2 cm. Li abbiamo divisi in due gruppi da 20:

• Gruppo 1: Trattato con l’ureteroscopio monouso da 6.3 Fr.
• Gruppo 2: Trattato con l’ureteroscopio monouso da 7.5 Fr.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ureteroscopia flessibile in anestesia generale. Per frantumare i calcoli abbiamo usato un avanzato laser a fibra di Tulio (TFL), una tecnologia precisa che minimizza il danno termico. Un aspetto importante: abbiamo utilizzato una guaina d’accesso ureterale con aspirazione continua (ClearPetra, 10/12 Fr). Questa guaina non solo facilita l’accesso, ma permette anche di aspirare i frammenti più grandi e il liquido di irrigazione, mantenendo bassa la pressione all’interno del rene e migliorando la visibilità e la pulizia del campo operatorio. Dopo un mese, abbiamo controllato con una TAC chi era completamente “libero da calcoli” (stone-free rate, SFR), considerando liberi i pazienti senza frammenti residui > 2 mm.

I Risultati: Il Piccolo Vince (di Misura!)

E ora, i risultati! Devo dire che sono stati piuttosto interessanti. Il tasso di successo, ovvero l’SFR, è stato significativamente più alto nel gruppo trattato con lo strumento da 6.3 Fr: ben il 95% contro il 92.9% del gruppo da 7.5 Fr (p=0.042). Una differenza statisticamente significativa! Anche i tempi operatori medi sono stati leggermente a favore del 6.3 Fr: 58 minuti contro i 62.5 minuti del 7.5 Fr, anche se questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica. Similmente, il tempo di utilizzo del laser è stato un po’ più breve con lo strumento più piccolo (30 vs 33 minuti).

Abbiamo anche notato un trend interessante nell’efficienza energetica del laser: il 6.3 Fr sembrava “usare meglio” l’energia (0.047 mm³/J vs 0.035 mm³/J) e consumarne meno per millimetro cubo di calcolo frantumato (20.89 J/mm³ vs 28.34 J/mm³). Anche se questi dati sull’energia richiedono ulteriori conferme per capirne la rilevanza clinica, suggeriscono una potenziale maggiore efficienza.

Sicurezza Prima di Tutto

E la sicurezza? Qui le notizie sono ottime per entrambi i dispositivi. Le complicanze sono state rare e lievi in entrambi i gruppi (classificate come Grado 1 e 2 secondo il sistema Clavien-Dindo). Parliamo di qualche caso di ematuria autolimitante (sangue nelle urine che si risolve da solo) e qualche infezione febbrile delle vie urinarie, tutte trattate con successo con antibiotici. Nessuna complicanza grave (Grado 3-5). Questo conferma che entrambi gli strumenti sono molto sicuri e che la riduzione del diametro non compromette la sicurezza del paziente. Anzi, la maneggevolezza e la precisione migliorate potrebbero persino contribuire a ridurre i rischi.

Perché il 6.3 Fr Potrebbe Essere Vantaggioso?

Ma perché lo strumento più piccolo ha mostrato un tasso di successo superiore? L’ipotesi più probabile è legata allo spazio. Usando la stessa guaina d’accesso (10/12 Fr), l’ureteroscopio da 6.3 Fr lascia più spazio libero attorno a sé. Questo si traduce in un miglior flusso di irrigazione e, soprattutto, in una più facile evacuazione dei frammenti di calcolo durante la procedura. Meno frammenti che “intasano” il campo operatorio significa una procedura potenzialmente più rapida ed efficace. Questo potrebbe spiegare sia l’SFR più alto che il tempo operatorio leggermente inferiore.

Pensiamo anche ai calcoli nel polo inferiore del rene, notoriamente più difficili da raggiungere e trattare a causa della gravità. Nel nostro studio, erano presenti nel 75% dei casi nel gruppo 6.3 Fr e nell’80% nel gruppo 7.5 Fr. Nonostante questa sfida, gli SFR sono rimasti comparabili, suggerendo che entrambi gli strumenti sono efficaci, ma forse la maggiore manovrabilità e il miglior flusso del 6.3 Fr potrebbero offrire vantaggi in casi anatomicamente complessi (come quelli con un angolo infundibolo-pelvico stretto), anche se non lo abbiamo valutato specificamente qui.

Oltre i Calcoli: Potenziali Applicazioni Future

I vantaggi di uno strumento più sottile potrebbero estendersi oltre i risultati che abbiamo misurato direttamente.

• Pediatria: Anche se non inclusi nello studio, è intuitivo pensare che un diametro minore sia ideale per i pazienti pediatrici, riducendo il trauma sulle loro delicate vie urinarie. La letteratura già supporta l’uso di strumenti sottili nei bambini.
• Procedure “Minimaliste”: In alcuni casi selezionati (uretere già dilatato, magari per uno stent precedente), il 6.3 Fr potrebbe permettere un accesso diretto all’uretere senza usare un filo guida di sicurezza o persino senza la guaina d’accesso. Questo semplificherebbe la procedura, ridurrebbe ulteriormente il trauma e i costi.
• Meno Stent Post-operatori? Il minor trauma ureterale associato a uno strumento più piccolo potrebbe ridurre la necessità di posizionare uno stent ureterale (quel tubicino lasciato temporaneamente dopo l’intervento) in alcuni pazienti, migliorando il comfort post-operatorio.
• Potenziale Oncologico: Sebbene non studiato qui, un approccio “no-touch”, “no-wire”, “no-stent”, facilitato da strumenti miniaturizzati, potrebbe essere interessante anche per trattare lesioni tumorali dell’uretere, minimizzando la manipolazione del tessuto.

Limiti e Prospettive

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. È stato condotto in un singolo centro e con un numero relativamente piccolo di pazienti (40 in totale). Questo significa che dobbiamo essere cauti nel generalizzare i risultati. Non abbiamo incluso bambini o pazienti oncologici, e non abbiamo valutato direttamente i benefici economici o di sterilità (anche se quelli del monouso sono abbastanza assodati). Inoltre, non abbiamo misurato parametri intraoperatori come la pressione intrarenale (IRP) o la temperatura, che sono importanti per la sicurezza.

Tuttavia, i risultati sono incoraggianti. L’ureteroscopio monouso da 6.3 Fr non solo si è dimostrato sicuro ed efficace quanto il modello da 7.5 Fr, ma ha anche mostrato risultati clinici superiori in termini di stone-free rate.

Conclusione: Un Piccolo Passo per lo Strumento, un Grande Passo per il Paziente?

In conclusione, questo studio suggerisce che il nuovo ureteroscopio flessibile monouso da 6.3 Fr rappresenta un passo avanti. Sembra offrire vantaggi reali, come un tasso di successo più elevato nella rimozione dei calcoli renali, probabilmente grazie a una migliore gestione dei frammenti e dell’irrigazione quando usato con una guaina d’accesso ad aspirazione. La sua sicurezza è confermata.

Il futuro dell’ureteroscopia flessibile sembra puntare verso strumenti sempre più piccoli, efficienti e sicuri. Il 6.3 Fr incarna questa tendenza, aprendo la strada a procedure ancora meno invasive, potenzialmente senza fili guida, senza guaine o senza stent in casi selezionati. Certo, servono studi più ampi e multicentrici per confermare questi benefici su larga scala e in diverse popolazioni di pazienti, ma la direzione sembra tracciata. Per noi urologi, avere a disposizione strumenti come questo significa poter offrire ai nostri pazienti trattamenti sempre più efficaci e confortevoli. E questa, alla fine, è la cosa più importante.

Fonte: Springer