Unità di Ricerca Clinica: Il Turbo Segreto che Potenzia la Scienza Medica?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che sta cambiando le carte in tavola nel mondo della ricerca medica, qualcosa che forse non è sotto i riflettori come le grandi scoperte, ma che ne è un motore fondamentale: le Unità di Ricerca Clinica, o CRU (dall’inglese Clinical Research Unit).

Immaginate la ricerca clinica, specialmente quella seria, basata su studi randomizzati controllati (i famosi RCT), come il pilastro su cui costruiamo decisioni sanitarie solide, quelle che poi guidano i medici nella pratica quotidiana. È fondamentale, vero? Eppure, chi ci lavora sa bene quante montagne bisogna scalare: fondi che scarseggiano, tempo dei clinici che è sempre troppo poco, formazione specifica che a volte manca, e la difficoltà, a volte enorme, di trovare partecipanti per gli studi. Aggiungeteci poi una burocrazia sempre più complessa e requisiti di qualità stringenti per evitare problemi e garantire l’affidabilità dei risultati. Pensate che avviare uno studio clinico può richiedere fino a 30 passaggi diversi, coinvolgere una decina di persone e durare mesi! [1, 2, 3, 4]

Ecco, in questo scenario un po’ complicato, entrano in gioco le CRU.

Ma Cosa Sono Esattamente Queste CRU?

In pratica, sono strutture di supporto create all’interno di ospedali universitari o centri medici accademici. Potreste averle sentite chiamare in modi diversi (Clinical Trials Support Unit, Clinical Research Support Office, ecc.), ma il concetto di base è simile: offrire un aiuto concreto a chi fa ricerca clinica, sia essa sperimentale (come i trial clinici) o osservazionale (quella che analizza dati dal mondo reale). Noi, per semplicità, le chiameremo CRU.

L’idea è che queste unità possano rendere la ricerca più efficiente, più produttiva e di migliore qualità. Come? Mettendo a disposizione personale esperto e ben formato (che così viene “condiviso” tra più progetti), offrendo supporto metodologico ai clinici magari meno avvezzi alla ricerca, dando una mano con la logistica per alleggerire il carico amministrativo dei medici (che sono già super impegnati), e assicurando che tutto venga fatto seguendo le regole della Buona Pratica Clinica (GCP).

Sembra fantastico, no? Però, come spesso accade, non tutti sono d’accordo sul fatto che siano *indispensabili* per fare ricerca di alta qualità [5]. Inoltre, queste CRU non sono tutte uguali: variano molto per struttura, servizi offerti, personale coinvolto e funzioni. E, ovviamente, crearle e mantenerle ha un costo [6, 7].

Quindi, la domanda sorge spontanea: queste CRU funzionano davvero? Migliorano le cose come si spera? C’è qualche prova concreta?

La Caccia alle Prove: Cosa Dice la Ricerca sulle CRU?

Proprio per rispondere a queste domande, mi sono imbattuto in una recente revisione sistematica che ha fatto il punto della situazione, andando a cercare e analizzare tutti gli studi che hanno valutato *empiricamente* l’impatto delle CRU sulla ricerca clinica [Fonte: Springer]. L’obiettivo principale era capire se ci sono prove a sostegno dell’idea che le CRU migliorino efficienza, quantità e qualità della ricerca. Ma non solo, si voleva anche capire:

• Che caratteristiche hanno gli studi fatti finora (dove, quando, in che contesto)?
• Che tipo di CRU sono state valutate (che servizi offrono, come sono finanziate)?
• Quali fattori sembrano determinare il successo o il fallimento di una CRU?

La revisione è stata fatta seguendo le regole del gioco (linee guida PRISMA) e registrata in anticipo, per garantire trasparenza e rigore. Hanno setacciato database come PubMed, Embase, Web of Science, cercando studi pubblicati in inglese, senza limiti di tempo, che confrontassero la situazione “con CRU” vs “senza CRU” (o “prima” vs “dopo” l’introduzione della CRU), misurando risultati come:

• Numero di studi condotti
• Numero di partecipanti reclutati
• Qualità della ricerca o aderenza alle GCP
• Tempo necessario per avviare uno studio (dall’approvazione etica al primo paziente)
• Tasso di successo nel completare gli studi

Dopo un’attenta selezione (pensate, hanno esaminato migliaia di articoli!), sono stati inclusi 11 pubblicazioni relative a 10 studi distinti, che valutavano 8 CRU specifiche e 2 gruppi di CRU [9, 14-23].

Uno Sguardo da Vicino alle CRU Studiate

Gli studi provenivano principalmente dagli USA (5), ma anche da Italia (2), Spagna, Germania e Svizzera (1 ciascuno). Le CRU operavano in contesti diversi: ospedali generali, pediatrici, gruppi specialistici (come uno sui sarcomi), dipartimenti specifici (radiologia, chirurgia).

Perché sono nate queste CRU? Spesso per migliorare l’efficienza e la produttività della ricerca, magari condividendo personale esperto (come i coordinatori di trial) e risorse, a volte in risposta a tagli di fondi o carenza di personale [9, 14, 15]. Altre volte, la spinta è venuta dalla crescente complessità delle normative, che rendeva necessario un supporto per alleggerire i clinici [20, 21]. In alcuni casi, l’obiettivo era aumentare il numero di studi, sia quelli sponsorizzati dall’industria farmaceutica, sia quelli promossi dai ricercatori stessi (investigator-initiated) [9, 16, 17, 21]. Addirittura, una CRU è nata per “vendere” meglio le capacità di ricerca del centro e attrarre più studi industriali [16]. In Svizzera, un programma specifico mirava a migliorare il valore e la qualità generale della ricerca clinica [22, 23].

Come sono state sviluppate? Spesso con un approccio graduale, dopo aver analizzato i problemi e i fattori che frenavano la ricerca [9, 14, 15, 20-23]. È fondamentale giustificare la necessità della CRU e assicurarsi che i servizi offerti rispondano davvero ai bisogni dei ricercatori.

Struttura e Personale: Le CRU variavano molto. Una figura chiave è quasi sempre il direttore medico o scientifico, con grande esperienza. Poi c’erano statistici, coordinatori di trial, assistenti di ricerca, infermieri, specialisti IT, personale amministrativo. La composizione dipendeva dalle necessità locali e dal tipo di ricerca supportata.

Finanziamenti: Serve un investimento iniziale, ma poi molte CRU si sostengono, almeno in parte, con un modello “fee-for-service”, cioè facendosi pagare per i servizi offerti. Interessante notare che, in alcuni casi, la creazione o riorganizzazione di una CRU ha portato a una riduzione dei costi della ricerca e/o a un aumento delle entrate dagli studi sponsorizzati.

Servizi Offerti: Anche qui, grande varietà. Quasi tutte aiutavano nello sviluppo del protocollo di studio, specialmente per quelli “investigator-initiated”. Un servizio chiave per gli studi industriali era il supporto nella negoziazione del budget [14-16, 21]. Altri servizi comuni includevano:

• Gestione delle pratiche con il Comitato Etico (IRB submission)
• Documentazione regolatoria
• Gestione dei dati
• Reclutamento dei partecipanti
• Monitoraggio dello studio
• Formazione ed educazione

La maggior parte dei servizi erano “non clinici”, ma alcune CRU offrivano anche supporto clinico diretto e gestione dei pazienti [18].

L’Impatto Concreto: I Risultati Parlano Chiaro?

E veniamo al dunque: che impatto hanno avuto queste CRU? I risultati riportati negli studi sono stati piuttosto consistenti e, direi, incoraggianti.

Più Ricerca (Quantità): Ben 7 studi su 10 hanno riportato un aumento del numero di studi clinici dopo l’implementazione della CRU [14, 16-21]. Ad esempio, uno studio ha visto il numero di progetti supportati passare da 2 a 72 in tre anni [14]. Un altro, da 9 a 25 in tre anni [21]. Un altro ancora, da 18 trial attivi a 104 in dieci anni [18].

Più Efficienza e Meno Costi: Quattro studi hanno segnalato maggiori entrate dagli studi clinici sponsorizzati [14, 15, 17, 21], e due hanno riportato una riduzione dei costi di ricerca o un miglioramento dell’efficienza generale [9, 15]. Uno studio ha mostrato come la condivisione delle risorse tramite CRU potesse abbattere i costi [9]. Un altro, unendo due unità di supporto preesistenti in una nuova CRU, ha ottenuto riduzione dei costi, miglioramento dell’efficienza e aumento delle entrate recuperate dai trial [15]. Fondamentale, i servizi delle CRU hanno accorciato significativamente i tempi necessari per completare tutte le procedure amministrative, etiche e di budget prima di poter iniziare a reclutare i pazienti [16, 20, 21]. Questo è un collo di bottiglia enorme nella ricerca, quindi è un risultato notevole!

Migliore Qualità: L’impatto sulla qualità è stato dimostrato in vari modi:

• Riduzione degli studi non fattibili o falliti [16, 18].
• Miglioramento nel reclutamento dei partecipanti [18, 19, 20].
• Percezione positiva sull’impatto sulla qualità da parte degli “addetti ai lavori” (stakeholder) [23].

Un aspetto interessante è che, secondo uno studio [23], il supporto delle CRU per la pubblicazione dei risultati sembra essere relativamente minore rispetto ad altri servizi, ma questo forse non rientra nel loro “core business” principale.

I Meccanismi del Successo: Perché le CRU Funzionano?

Ok, i risultati sembrano positivi, ma come fanno le CRU a ottenere questi miglioramenti? La revisione sistematica ha provato a scavare un po’ più a fondo, cercando di capire i meccanismi sottostanti, un po’ come in un approccio di “realist review” (che cerca di capire “cosa funziona, per chi, in quali circostanze e come”).

La ricerca clinica costa, richiede tempo e ha un rischio intrinseco di fallimento. Le risorse sono sempre limitate, quindi l’efficienza è cruciale per evitare sprechi [25, 26]. Possiamo pensare all’efficienza in vari modi: operativa, scientifica, statistica, economica [26, 27]. Uno studio inglese ha mostrato che le maggiori inefficienze si verificano tra l’ottenimento dei fondi e l’inizio del reclutamento (approvazioni, contratti) e tra l’inizio del reclutamento e la pubblicazione (mancato raggiungimento del target di pazienti, gestione dati, scrittura) [28].

Ecco come le CRU sembrano intervenire positivamente:

1. Efficienza Operativa: Il personale delle CRU è esperto delle procedure, ha esperienza e, soprattutto, ha tempo dedicato per preparare e inviare tutta la documentazione necessaria per le approvazioni (etiche, amministrative, ecc.). Avviare un trial è complesso [4]; avere personale dedicato che sa come muoversi accelera tutto il processo rispetto a chi non ha familiarità, esperienza o tempo garantito.
2. Efficienza Scientifica: Il supporto metodologico delle CRU (ad esempio, da parte di statistici o esperti di disegno dello studio) aiuta a creare protocolli più robusti dal punto di vista scientifico e statistico. Studi ben disegnati hanno più probabilità di successo e di fornire dati validi.
3. Efficienza Economica (Condivisione Risorse): Uno stesso membro dello staff della CRU può supportare più studi contemporaneamente, specialmente se certi servizi sono necessari solo in fasi specifiche del progetto. Centralizzando i servizi, i team di ricerca pagano solo per ciò di cui hanno bisogno in quel momento, risparmiando sui costi di assunzione di personale a tempo pieno per compiti magari a breve termine.

Perché aumenta la quantità di studi?

• Studi Sponsorizzati: I centri con una CRU ben funzionante sono più attraenti per gli sponsor industriali, che cercano siti affidabili ed efficienti per condurre i loro trial [29, 30].
• Studi Investigator-Initiated: Il supporto metodologico permette a più clinici, anche con meno esperienza pregressa, di avviare i propri studi. Inoltre, alleggerendo i ricercatori esperti dai compiti non clinici, le CRU liberano il loro tempo per dedicarsi a più progetti di ricerca.
• Effetto Efficienza: Risparmiare tempo e denaro grazie a una maggiore efficienza libera risorse per poter condurre più studi.

E la qualità? Come migliora?
La qualità nella ricerca clinica ha tante dimensioni: protezione dei pazienti, rilevanza delle domande, minimizzazione dei bias (validità interna), precisione, trasparenza, generalizzabilità dei risultati (validità esterna) [32]. Le CRU possono contribuire:

• Miglior Disegno dello Studio: Aiutando a definire domande di ricerca rilevanti e a sviluppare protocolli solidi, specialmente per gli studi investigator-initiated.
• Aderenza alla GCP: Il personale CRU, esperto in Buona Pratica Clinica, può monitorare la conduzione dello studio, prevenire deviazioni dal protocollo e assicurare la validità della raccolta dati.
• Completamento dello Studio: Riducendo il rischio di interruzione precoce (ad esempio per scarso reclutamento), le CRU aiutano a portare a termine gli studi secondo il protocollo, che è di per sé un indicatore di qualità.

Uno Sguardo Oltre i Confini: CRU nei Paesi a Basso e Medio Reddito (LMIC)

Un punto importante sollevato dalla revisione è che la ricerca clinica, oggi, è molto concentrata sui problemi dei paesi ad alto reddito, e le priorità potrebbero non essere allineate con il carico globale di malattia [34]. Pensate che solo una piccolissima percentuale degli RCT registrati tra il 2010 e il 2019 si è svolta in Asia meridionale o Africa sub-sahariana [25].

Potrebbero le CRU essere una soluzione per colmare questo divario? Anche se tutti gli studi inclusi nella revisione provenivano da Nord America ed Europa, i meccanismi che rendono le CRU efficaci sembrano applicabili anche in contesti con meno risorse. Anzi, CRU esistono già in alcuni paesi a basso e medio reddito [6]. C’è sicuramente bisogno di crearne di più e di valutarne l’impatto anche in questi contesti. Per farlo, si suggeriscono strategie come reti di collaborazione internazionale, più fondi, formazione e sensibilizzazione politica.

Qualche Ombra e Prospettive Future

Come ogni studio, anche questa revisione sistematica ha i suoi limiti.

• Bias di Pubblicazione? È possibile che siano stati pubblicati soprattutto gli studi che mostravano risultati positivi delle CRU.
• Bias Geografico/Linguistico: La prevalenza di studi da paesi ricchi e la limitazione alla lingua inglese potrebbero limitare la generalizzabilità dei risultati.
• Robustezza Statistica: Pochi studi inclusi avevano analisi statistiche formali, rendendo difficile una valutazione quantitativa forte dell’impatto.
• Etica: Solo uno studio riportava esplicitamente l’approvazione etica.

Nonostante questi limiti, il messaggio generale è forte: le prove empiriche suggeriscono che le CRU possono davvero migliorare l’efficienza, la quantità e/o la qualità della ricerca clinica.

Cosa ci aspetta in futuro? Servirebbero studi più rigorosi, magari trial randomizzati che confrontino centri con e senza CRU (difficile da fare, forse?), o studi “prima-dopo” più solidi all’interno delle stesse istituzioni. Sarebbe importante anche indagare più a fondo i meccanismi specifici con cui le CRU migliorano l’efficienza e forniscono supporto metodologico. E, come detto, c’è un grande bisogno di ricerca sull’impatto delle CRU nei paesi a basso e medio reddito.

In Conclusione

Le Unità di Ricerca Clinica, pur nella loro diversità, sembrano essere uno strumento prezioso. Nascono per rispondere a sfide concrete e, stando alle evidenze raccolte finora, riescono a fare la differenza ottimizzando processi, fornendo competenze specifiche, condividendo risorse e garantendo standard elevati. Per istituzioni accademiche, ospedali e decisori politici, investire e supportare le CRU potrebbe essere una strategia vincente per potenziare la ricerca medica, quella ricerca che, alla fine, migliora la salute di tutti noi.

Fonte: Springer