Tubercolosi: Quando 6 Mesi di Cura Non Bastano? Scopriamo Insieme Perché!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che, purtroppo, è ancora incredibilmente attuale: la tubercolosi (TB). Sì, lo so, sembra una malattia d’altri tempi, eppure continua a essere una delle principali cause di morte per malattie infettive nel mondo. Pensate che nel 2021 ha colpito circa 10,6 milioni di persone, causando 1,6 milioni decessi. Numeri impressionanti, vero?

La buona notizia è che abbiamo delle cure efficaci. Il trattamento standard per la tubercolosi sensibile ai farmaci (la forma più comune, per fortuna) dura solitamente 6 mesi. Si divide in due fasi: una fase intensiva di 2 mesi con quattro farmaci (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo – un cocktail noto come HRZE) e una fase di continuazione di 4 mesi con due farmaci (isoniazide e rifampicina – HR). Questo schema funziona bene per la maggior parte delle persone.

Ma cosa succede quando 6 mesi non bastano?

Ecco, questa è la domanda interessante. A volte, i medici decidono di prolungare la terapia fino a 9 mesi o anche di più. Le linee guida internazionali suggeriscono questa estensione in casi specifici, come:

• Presenza di caverne polmonari (lesioni “scavate” nei polmoni visibili in radiografia).
• Conversione colturale ritardata (cioè, il batterio è ancora presente nell’espettorato dopo 2 mesi di terapia).
• Comorbidità come il diabete mellito.
• Malattia molto estesa o forme extrapolmonari (quando la TB colpisce organi diversi dai polmoni).
• Stato di immunocompromissione (difese immunitarie basse).
• Effetti collaterali dei farmaci che costringono a modificare la terapia (ad esempio, se non si può usare la pirazinamide per tutta la fase intensiva).

Però, al di là di queste indicazioni “classiche”, quanto è frequente nella vita reale dover prolungare la cura? E quali sono i fattori che più spesso portano a questa decisione? Non c’erano molti dati chiari in merito. Ed è qui che entra in gioco uno studio recente che ho trovato davvero illuminante.

L’esperienza del “mondo reale”: uno sguardo da vicino

Un gruppo di ricercatori ha condotto uno studio retrospettivo (cioè analizzando dati già raccolti) presso l’Ospedale Universitario Nazionale di Taiwan. Hanno esaminato le cartelle cliniche di pazienti con TB sensibile ai farmaci trattati tra gennaio 2018 e dicembre 2020. L’obiettivo era proprio capire la prevalenza, le ragioni cliniche e i fattori associati a un trattamento prolungato (definito come ≥ 9 mesi) rispetto a quello standard (6-7.5 mesi).

Hanno analizzato i dati di 221 pazienti. E sapete qual è stato il primo risultato sorprendente? Ben 80 pazienti (il 28,7%) hanno ricevuto un trattamento prolungato! Quasi un paziente su tre. Non è affatto una situazione rara, quindi.

Chi sono i pazienti che necessitano di cure più lunghe?

Analizzando le differenze tra il gruppo con trattamento standard e quello con trattamento esteso, sono emerse alcune caratteristiche interessanti. Nel gruppo con trattamento prolungato c’era una percentuale significativamente più alta di:

• Pazienti con infezione da virus dell’epatite B (HBV) (12.5% vs 5%).
• Pazienti che avevano ricevuto un trattamento oncologico recente (nei 3 mesi precedenti l’inizio della terapia anti-TB) (18.8% vs 8.5%).
• Pazienti con coinvolgimento extrapolmonare della TB (15% vs 3%).
• Pazienti che hanno sperimentato eventi avversi ai farmaci (ADE) più gravi (Grado 3 o superiore: 27.5% vs 11.3%).
• Pazienti che hanno dovuto interrompere il trattamento temporaneamente (46.3% vs 18.4%).

Inoltre, anche se non statisticamente significativo in questo studio, c’era una tendenza ad avere una risposta più lenta alla terapia (espettorato ancora positivo dopo 2 mesi) nel gruppo esteso, specialmente tra chi era in trattamento per il cancro.

Gli effetti collaterali: un fattore chiave

Parliamo degli ADE, gli effetti collaterali. Sono un bel problema nella terapia della TB. Nello studio, gli ADE più comuni in entrambi i gruppi erano iperuricemia (aumento dell’acido urico), eruzioni cutanee e disturbi gastrointestinali. Tuttavia, il gruppo con trattamento esteso ha mostrato tassi più elevati di:

• Aumento delle transaminasi epatiche (un segno di sofferenza del fegato) (30% vs 17.7%).
• Iperbilirubinemia (ittero) (12.5% vs 5%).
• Citopenia (riduzione delle cellule del sangue) (8.8% vs 0%).
• Neuropatia (problemi ai nervi) (13.8% vs 4.3%).

È interessante notare che il prurito cutaneo era più comune nel gruppo standard. Ma, come già detto, gli ADE gravi (Grado 3+) erano decisamente più frequenti nel gruppo esteso. E qual è il farmaco più spesso “colpevole” quando si verificano ADE che portano a modifiche o interruzioni? La Pirazinamide (PZA). Nel gruppo esteso, quasi il 70% degli ADE era attribuito (almeno in parte) alla PZA, rispetto al 47.5% nel gruppo standard. E ben il 27.5% dei pazienti nel gruppo esteso non è riuscito a completare i 2 mesi previsti di PZA, motivo per cui, da linee guida, la terapia va allungata.

I fattori “indipendenti” che predicono un trattamento lungo

I ricercatori hanno poi usato un’analisi statistica più sofisticata (regressione logistica) per identificare i fattori che, indipendentemente dagli altri, aumentano la probabilità di ricevere un trattamento prolungato. Escludendo fattori che sono già di per sé un’indicazione all’estensione (come la TB ossea o la mancata assunzione di PZA), sono emersi tre fattori principali:

1. Infezione da Epatite B (HBV): Rischio aumentato di circa 3 volte.
2. Trattamento oncologico recente: Rischio aumentato di circa 3 volte.
3. Aumento delle transaminasi durante il trattamento: Rischio aumentato di circa 2.4 volte.

Anche la neuropatia e le eruzioni cutanee hanno mostrato una tendenza ad essere associate a trattamenti più lunghi, anche se il dato non ha raggiunto la piena significatività statistica in questo modello.

Cosa ci insegna questa esperienza?

Questo studio ci dà un quadro molto realistico: prolungare la cura per la TB non è un’eccezione, ma riguarda quasi un terzo dei pazienti. Oltre alle ragioni “classiche” legate alla gravità della malattia o alla risposta lenta, emergono prepotentemente i fattori legati all’ospite (come l’epatite B o un cancro recente) e gli effetti collaterali dei farmaci, in particolare quelli epatici e spesso legati alla pirazinamide.

Questo ha implicazioni importanti. Un trattamento più lungo significa più costi per il sistema sanitario, maggior rischio di interruzione della terapia da parte del paziente e potenziale aumento degli effetti collaterali cumulativi. È fondamentale, quindi, identificare precocemente i pazienti a rischio di necessitare un trattamento prolungato e sviluppare strategie mirate per gestire le loro comorbidità e prevenire o trattare efficacemente gli effetti collaterali.

La gestione dei pazienti con HBV co-infetti o con cancro attivo durante la terapia anti-TB richiede un approccio multidisciplinare e attento monitoraggio, soprattutto per le interazioni farmacologiche e la tossicità epatica. E il ruolo “scomodo” della pirazinamide, essenziale per abbreviare le terapie ma spesso mal tollerata, solleva interrogativi sulla necessità di ricercare regimi alternativi, magari più brevi e senza PZA, per alcuni gruppi di pazienti.

Certo, lo studio ha dei limiti (è retrospettivo, condotto in un solo centro a Taiwan), ma ci offre spunti preziosissimi dalla pratica clinica quotidiana. Ci ricorda che ogni paziente è un universo a sé e che la lotta contro la tubercolosi richiede un’attenzione sempre maggiore alla personalizzazione delle cure.

Insomma, la strada per eradicare la TB è ancora lunga, ma capire meglio le sfide reali, come quella dei trattamenti prolungati, è un passo fondamentale per ottimizzare le strategie terapeutiche e migliorare la vita dei pazienti.

Fonte: Springer