TRI-SCORE e TAVR: La Coppia Vincente per Prevedere il Futuro dei Pazienti con Stenosi Aortica e Rigurgito Tricuspidale?

Amici appassionati di scienza e medicina, oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore, perché tocca da vicino la vita di tanti pazienti e il lavoro di noi medici: la gestione della stenosi aortica severa, specialmente quando si presenta in compagnia di un’altra problematica, il rigurgito tricuspidale. Immaginate il cuore come una pompa sofisticatissima: se una delle sue valvole principali, quella aortica, si restringe (stenosi), il sangue fa fatica a passare. E se, contemporaneamente, un’altra valvola, la tricuspide, non chiude bene e permette al sangue di tornare indietro (rigurgito), la situazione si complica ulteriormente.

Per anni, la sostituzione chirurgica della valvola aortica è stata la strada maestra. Ma negli ultimi tempi, una tecnica meno invasiva, la TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement), ha rivoluzionato il trattamento, soprattutto per i pazienti più anziani o con altri problemi di salute che rendono un intervento a cuore aperto troppo rischioso. Però, c’è un “ma”: il rigurgito tricuspidale, spesso presente in questi pazienti, è un osso duro e un noto guastafeste, capace di peggiorare la prognosi.

L’Importanza di una Sfera di Cristallo Affidabile: Gli Score di Rischio

Quando dobbiamo prendere decisioni terapeutiche così importanti, noi medici abbiamo bisogno di strumenti che ci aiutino a “prevedere il futuro”, o meglio, a stimare il rischio per ogni singolo paziente. Esistono già dei sistemi di punteggio, come l’EuroSCORE II e lo STS-Score, che sono il nostro pane quotidiano per valutare il rischio perioperatorio negli interventi cardiochirurgici. Sono utilissimi, non fraintendetemi, ma quando si parla di TAVR in pazienti con stenosi aortica e rigurgito tricuspidale, ci siamo chiesti: sono ancora loro i migliori predittori, soprattutto guardando al medio termine?

Qui entra in gioco il protagonista della nostra storia: il TRI-SCORE. Nato nel 2021 grazie al lavoro del team di Dreyfus, questo punteggio è stato inizialmente pensato per prevedere la mortalità ospedaliera dopo un intervento chirurgico sulla valvola tricuspide. Il TRI-SCORE considera otto parametri clinici che riflettono la gravità della condizione del paziente, inclusi aspetti come la disfunzione del ventricolo destro e la funzionalità di reni e fegato. Insomma, sembrava fatto apposta per darci qualche dritta in più proprio su quei pazienti con problemi alla tricuspide.

Studi successivi hanno iniziato a validare il TRI-SCORE non solo per la chirurgia, ma anche per i trattamenti transcatetere e per i pazienti gestiti in modo conservativo, mostrando la sua utilità nel predire la mortalità sia a breve che a medio termine. E questo ci ha fatto drizzare le antenne: e se il TRI-SCORE potesse aiutarci anche con i nostri pazienti TAVR che soffrono pure di rigurgito tricuspidale?

La Nostra Indagine all’Heart Center Bonn

Così, ci siamo messi al lavoro! All’Heart Center Bonn, abbiamo condotto un’analisi retrospettiva su 301 pazienti con stenosi aortica severa e rigurgito tricuspidale da moderato a severo, che sono stati sottoposti a TAVR tra il 2013 e il 2022. L’obiettivo principale? Valutare la mortalità per tutte le cause a 2 anni dall’intervento.

Abbiamo diviso i pazienti in due gruppi basandoci sul loro TRI-SCORE: un gruppo a rischio basso o intermedio (punteggio 0-5) e un gruppo ad alto rischio (punteggio 6-12). Poi, abbiamo confrontato le performance predittive del TRI-SCORE con quelle dell’EuroSCORE II e dello STS-Score, sia per la mortalità a 30 giorni che per quella, appunto, a 2 anni.

I parametri che compongono il TRI-SCORE sono piuttosto specifici e ci danno un quadro della situazione generale del paziente, con un occhio di riguardo al cuore destro:

• Età ≥ 70 anni
• Classe funzionale NYHA III–IV (che indica una limitazione importante dell’attività fisica)
• Segni di insufficienza cardiaca destra
• Dose giornaliera di furosemide (un diuretico) ≥ 125 mg
• Velocità di filtrazione glomerulare (un indice di funzionalità renale) < 30 mL/min
• Bilirubina totale elevata (un indice di funzionalità epatica)
• Frazione di eiezione ventricolare sinistra < 60%
• Disfunzione ventricolare destra moderata/severa

La nostra coorte di pazienti aveva un’età media di circa 82 anni, quindi parliamo di persone piuttosto anziane, e un rischio operatorio intermedio secondo i punteggi tradizionali. La maggior parte (quasi l’80%) aveva un rigurgito tricuspidale moderato, mentre il restante 20% lo aveva severo. Tutti sono stati trattati con TAVR per via transfemorale, la tecnica standard.

Cosa abbiamo scoperto? Beh, i risultati sono stati decisamente interessanti!

TRI-SCORE: Non il Migliore a Breve Termine, Ma una Sorpresa a Medio Termine!

Partiamo dalla mortalità a 30 giorni. Qui, diciamocelo chiaramente, l’EuroSCORE II e lo STS-Score hanno fatto la parte del leone. L’EuroSCORE II ha mostrato un’Area Sotto la Curva (AUC) – una misura di quanto bene un test distingue tra chi avrà un evento e chi no – del 78.4%, e lo STS-Score addirittura dell’83.0%. Il TRI-SCORE si è fermato a un comunque rispettabile 70.0%. Questo, in realtà, non ci ha stupito più di tanto: EuroSCORE II e STS-Score sono nati proprio per predire il rischio a breve termine legato alla procedura.

Ma la vera sorpresa è arrivata quando abbiamo guardato alla mortalità a 2 anni. Qui il TRI-SCORE ha tirato fuori gli artigli! I pazienti nel gruppo ad alto rischio secondo il TRI-SCORE (punteggio 6-12) hanno avuto un tasso di mortalità a 2 anni significativamente più alto rispetto al gruppo a rischio basso/intermedio: ben il 40.0% contro il 17.9%. Un dato che fa riflettere.

E quando abbiamo confrontato le performance predittive, il TRI-SCORE ha mostrato un’AUC del 69.7% per la mortalità a 2 anni. Sembra poco? Beh, l’EuroSCORE II si è fermato al 60.6% e lo STS-Score al 62.1%. Quindi, numericamente, il TRI-SCORE si è dimostrato più robusto per prevedere gli esiti a medio termine in questa specifica popolazione di pazienti. È importante notare che, dopo una correzione statistica (la correzione di Bonferroni, per i più tecnici), queste differenze numeriche non hanno raggiunto la significatività statistica piena, ma l’indicazione è forte.

L’analisi multivariata, che tiene conto di tanti fattori contemporaneamente, ha confermato che il TRI-SCORE è un predittore indipendente significativo della mortalità a medio termine. Questo significa che il suo valore predittivo rimane anche quando consideriamo altre variabili importanti.

Perché il TRI-SCORE Potrebbe Avere una Marcia in Più sul Medio Termine?

Una possibile spiegazione di questa “rivincita” del TRI-SCORE sul medio termine potrebbe risiedere proprio nei suoi componenti. Come abbiamo visto, il TRI-SCORE include parametri molto legati alla funzionalità del cuore destro e alle conseguenze sistemiche del rigurgito tricuspidale (come problemi a reni e fegato). Questi aspetti potrebbero non impattare in modo drammatico sull’esito immediato della TAVR (che risolve il problema aortico), ma diventare cruciali nel determinare la prognosi nei mesi e negli anni successivi, specialmente se il rigurgito tricuspidale persiste o peggiora.

Il rigurgito tricuspidale, infatti, è un compagno di viaggio scomodo. Sappiamo che la sua presenza, anche dopo una TAVR ben riuscita, è associata a una prognosi peggiore, con tassi di mortalità a lungo termine più alti e maggiore probabilità di ricoveri per scompenso cardiaco. Quindi, avere uno strumento che ci aiuta a identificare i pazienti più a rischio proprio a causa di questa problematica “associata” è fondamentale. Potrebbe guidarci, ad esempio, nello sviluppare strategie terapeutiche post-TAVR più mirate per il rigurgito tricuspidale severo, come interventi transcatetere sulla valvola tricuspide stessa.

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Si tratta di un’analisi retrospettiva e condotta in un singolo centro, il che potrebbe introdurre dei bias di selezione e limitare la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, il campione di pazienti, sebbene adeguato per questo tipo di analisi, non è enorme. Anche l’eterogeneità nel periodo di follow-up è un aspetto da considerare.

Tuttavia, crediamo che i nostri risultati siano un primo passo importante. Il TRI-SCORE, con un’AUC del 69.7% per la mortalità a 2 anni, mostra una performance moderata ma, come detto, numericamente superiore agli altri score per questo specifico contesto e lasso di tempo. Certo, un AUC ideale sarebbe sopra l’80%, il che ci dice che c’è ancora spazio per migliorare il potere predittivo. Forse la strada giusta potrebbe essere quella di considerare l’EuroSCORE II e lo STS-Score insieme al TRI-SCORE, per avere una visione più completa del rischio del paziente. E non dimentichiamo che la ricerca non si ferma: è in sviluppo, ad esempio, il modello EuroSCORE III, che punta a valutazioni del rischio ancora più personalizzate.

Cosa Portiamo a Casa?

In conclusione, il nostro studio suggerisce che il TRI-SCORE è uno strumento efficace nel predire la mortalità a medio termine (2 anni) nei pazienti con stenosi aortica severa e rigurgito tricuspidale da moderato a severo che si sottopongono a TAVR. Mentre l’EuroSCORE II e lo STS-Score rimangono i campioni per la previsione della mortalità a 30 giorni, il TRI-SCORE sembra avere una marcia in più quando guardiamo un po’ più in là nel tempo.

Questo non è solo un dato accademico. Avere strumenti di stratificazione del rischio più precisi ci permette di personalizzare meglio le cure, di informare più compiutamente i pazienti e, speriamo, di migliorare i loro esiti a lungo termine. La strada è ancora lunga, ma ogni passo avanti nella comprensione e nella gestione di queste complesse patologie cardiache è una vittoria per tutti.

E voi, cosa ne pensate? Vi affascinano questi “detective” della medicina che cercano di svelare i misteri del nostro cuore? Fatemelo sapere!

Fonte: Springer