Un Viaggio nella Guarigione: La Clinica di Graz e la Sfida del Trauma Complesso e dei Disturbi Dissociativi

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio un po’ particolare, alla scoperta di come si affrontano ferite dell’anima profonde, quelle che chiamiamo disturbi post-traumatici complessi e disturbi dissociativi. E lo faremo sbirciando nel lavoro di un posto davvero speciale: la clinica diurna per i disturbi conseguenti al trauma dell’Ospedale delle Elisabettine di Graz, in Austria. Preparatevi, perché quello che fanno lì è affascinante e apre nuove speranze!

Capire il Trauma Complesso e la Dissoziazione: Non Siamo ‘Rotti’, Siamo Sopravvissuti

Partiamo dalle basi. Quando viviamo eventi traumatici, il nostro essere – mente e corpo – può reagire in modi molto intensi. Uno di questi è il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTBS), con i suoi fantasmi che ritornano (intrusioni), la voglia di scappare da tutto ciò che ricorda l’evento (evitamento) e uno stato di allerta perenne (iperarousal). Ma la faccenda si complica. Nel 2019, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, con l’ICD-11, ha fatto un po’ di chiarezza, introducendo categorie come il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (kPTBS). Chi soffre di kPTBS, oltre ai sintomi del PTBS, lotta con difficoltà a regolare le emozioni, un’immagine di sé distorta e problemi seri nelle relazioni. Spesso, queste persone presentano anche sintomi dissociativi, depressione, ansia, dipendenze e, purtroppo, a volte anche pensieri suicidi o comportamenti autolesionistici. Le cause? Parliamo di traumi prolungati e ripetuti: violenza domestica, grave trascuratezza emotiva, abusi sessuali, emotivi o fisici subiti nell’infanzia. Insomma, un bagaglio pesantissimo.

Un Faro di Speranza a Graz: La Tagesklinik per le Conseguenze del Trauma

Ed è qui che entra in gioco la clinica diurna di Graz, inaugurata nel settembre 2023. Attualmente, si occupa di donne tra i 18 e i 70 anni che soffrono di disturbi da trauma secondo l’ICD-11 (PTBS, kPTBS, lutto prolungato) o di disturbi dissociativi legati al trauma (come il disturbo dissociativo somatoforme o quello di depersonalizzazione/derealizzazione). Accolgono anche pazienti con Disturbo Dissociativo dell’Identità (DDI) o DDI parziale. L’idea è offrire un aiuto anche a chi ha vissuto esperienze potenzialmente traumatiche ma non rientra precisamente nei criteri diagnostici più stringenti. Ovviamente, ci sono dei criteri di esclusione: persone con rischio acuto per sé o per gli altri, dipendenze attive senza capacità di astinenza, gravi disturbi di personalità, psicosi acute, malattie somatiche gravi o deficit cognitivi importanti. Al momento (marzo 2025, quando scrivo queste riflessioni basate sull’articolo originale), ci sono sei posti, con l’obiettivo di arrivare a otto. Il percorso dura dalle sei alle otto settimane, con una frequenza intensiva: sei-otto ore al giorno, cinque giorni su sette. E dopo? Colloqui di follow-up ambulatoriali. Perché solo donne, vi chiederete? Per ora, le risorse spaziali, di personale e organizzative non permettono di gestire adeguatamente le dinamiche di potere e la complessità delle interazioni di genere in contesti traumatici misti.

Il bello del setting diurno è che le pazienti possono partecipare a un programma terapeutico intensivo pur rimanendo nel loro ambiente di vita. L’obiettivo primario? Creare un ambiente sicuro dove poter fare nuove esperienze relazionali, rivalutare i propri schemi e, magari, liberarsi da legami tossici. Si lavora sodo per ridurre sintomi come flashback, intrusioni, evitamento e iperarousal. Ma non solo: si punta a far crescere l’autoefficacia, a costruire un’immagine di sé positiva, a orientarsi al presente e a trovare prospettive future. Fondamentale è anche coltivare l’empatia verso se stesse, per imparare a prendersi cura di sé. Il traguardo finale è il ri-empowerment, il recupero (o il rafforzamento) del senso di sé.

All’inizio, ogni paziente passa attraverso uno screening specifico per il trauma. Questo serve per la diagnosi e per pianificare una terapia su misura, seguendo le linee guida. Ad esempio, tecniche come l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) vengono usate solo se c’è una stabilità sufficiente. Si valuta la capacità di auto-cura, le abilità (e le carenze) nella regolazione emotiva e relazionale, per lavorarci poi in terapia individuale e di gruppo. E, naturalmente, si indagano i sintomi dissociativi.

L’offerta terapeutica è ricchissima: psicoterapia individuale e di gruppo specifica per il trauma, assistenza psichiatrica, supporto da parte di infermieri specializzati in psichiatria, fisioterapia, ergoterapia, e poi arteterapia, musicoterapia, danzaterapia e terapia corporea. Ci sono anche consulenze con assistenti sociali, dietologi e, per chi lo desidera, un supporto spirituale. Tutti gli specialisti hanno qualifiche aggiuntive in psicotraumatologia (EMDR, NET, Terapia Ego-State, Screen-Technik, terapia enattiva del trauma, ecc.).

Il Nostro Approccio: Un Percorso in Tre Fasi Radicato nella Scienza

L’approccio della clinica si basa sul classico trattamento del trauma articolato in tre fasi – Stabilizzazione, Confrontazione, Integrazione – ma lo arricchisce con la Teoria della Dissociazione Strutturale. Questa teoria è una vera e propria bussola per capire la frammentazione dell’Io nelle persone con traumi complessi. Permette di vedere e lavorare terapeuticamente sui conflitti interni tra le parti della personalità che gestiscono la vita quotidiana e quelle legate al trauma.

La psicoterapia orientata per fasi è considerata il trattamento d’elezione.

• La prima fase si concentra su orientamento, sicurezza e stabilizzazione.
• La seconda fase è dedicata all’elaborazione e integrazione dei ricordi traumatici.
• La terza fase riguarda l’integrazione finale e la riorganizzazione della vita.

La Teoria della Dissociazione Strutturale: Dare un Nome all’Indicibile

Questa teoria, sviluppata da studiosi come van der Hart, Nijenhuis e Steele, è fondamentale. Definisce la dissociazione della personalità come una caratteristica centrale del trauma. Immaginate che, di fronte a un’esperienza traumatica soverchiante, una persona non riesca più a percepirsi come un sistema Io-ambiente unitario. La personalità si divide in più sottosistemi, o stati della personalità:

• ANP (Apparently Normal Personality – Personalità Apparentemente Normale): sono le parti che cercano di gestire la vita quotidiana, di vivere nel qui e ora. Tendono a ignorare, evitare e reprimere i ricordi traumatici e le emozioni associate. L’evitamento post-traumatico è un loro tratto distintivo.
• EP (Emotional Personality – Personalità Emotiva): sono nate durante il trauma e sono intrappolate nei ricordi traumatici. I loro sistemi d’azione principali sono l’attaccamento e la difesa dal pericolo. Si dividono ulteriormente in:
  • EP Fragili: portano emozioni dolorose e ferite, cercano legami e vogliono comunicare le esperienze traumatiche passate. Causano principalmente sintomi come le intrusioni.
  • EP Controllanti: a volte chiamate parti “leali all’aggressore” o “imitanti l’aggressore”. Il loro scopo è spesso quello di respingere minacce e pericoli attraverso lotta, fuga, sottomissione o congelamento, per creare uno stato di controllo e calma.

La forza e il numero di questi stati dissociati dipendono dall’entità, durata, frequenza e momento del trauma. Si parla di dissociazione strutturale primaria, secondaria e terziaria a seconda della gravità.

Affrontare le Fobie Interne: Un Ostacolo Silenzioso

Oltre al lavoro con gli stati della personalità, la teoria della dissociazione strutturale sottolinea l’importanza di riconoscere e trattare diversi livelli di fobie. Non parliamo della paura come reazione affettiva generale, ma di atteggiamenti di evitamento profondi, spesso inconsci, verso contenuti legati al trauma e verso altri stati dissociati della personalità. Questi evitamenti ostacolano l’integrazione e mantengono la dissociazione. Non basta una semplice esposizione o una comprensione cognitiva per risolverli; serve un approccio terapeutico graduale e una relazione solida. Nel corso della terapia, emergono fobie come quella di riconoscere la malattia, la fobia della relazione terapeutica, dell’attaccamento e della sua perdita, e le fobie tra i diversi stati della personalità.

La Danza Terapeutica: Costruire Alleanze e Superare le Paure

Un obiettivo primario è aiutare le pazienti a far comunicare e cooperare i loro diversi stati dissociati. Questo richiede che le varie parti si riconoscano, si accettino e si convalidino a vicenda. Un altro compito è superare le fobie legate all’attaccamento e alla sua perdita. Spesso, le pazienti hanno vissuto traumi relazionali gravi e faticano a fidarsi. Sono cresciute in sistemi dove l’autodeterminazione non era possibile. Il rispetto dei bisogni e dei limiti è qualcosa che non hanno potuto imparare. Anzi, hanno sperimentato il contrario, sviluppando strategie per “regolare” l’altro (come la reazione di fawning, l’accontentare) per ottenere sicurezza. Per questo, nel setting terapeutico, è cruciale discutere attentamente le regole e mantenere un quadro stabile. La psicoeducazione, la stabilizzazione, la riduzione dei sintomi e offerte di legame “dosate” sono al centro. Le pazienti devono sentirsi comprese e sicure, non giudicate.

Questa fase è spesso segnata da instabilità: le pazienti possono reagire allo stress con ritiro, crisi profonde, pensieri suicidi o autolesionismo. È fondamentale concentrarsi sul processo più che sul contenuto, aiutandole a rimanere nel presente, a osservare cosa accade dentro di loro e nella relazione terapeutica, qui e ora. Il trattamento deve rimanere nella “finestra di tolleranza” sia della paziente che del terapeuta, rafforzare la capacità di mentalizzazione e trattare tutte le parti dissociate come aspetti di un’unica persona.

Incontrare le Parti di Sé: Un Dialogo Interno Guidato

Spesso le pazienti descrivono esperienze interne contraddittorie. Se le chiamano esse stesse “stati della personalità”, possiamo aiutarle con domande diagnostiche a esplorare la dinamica tra queste parti. Domande come “Quali risorse ho oggi?” o “Dove sono gli aggressori oggi?” aiutano a esplorare il contatto con il presente (presentificazione). Altre domande, come “Di cosa ha bisogno il mio corpo?” o “Di cosa ho bisogno io?”, aiutano a riconoscere la percezione dell’Io dei singoli stati (personificazione).

Successivamente, si passa alla realizzazione dei ricordi traumatici e all’elaborazione delle fobie tra i diversi stati dissociati. In particolare, le ANP e le EP controllanti hanno bisogno di supporto per affrontare la fobia dei ricordi traumatici portati dalle EP fragili. Le pazienti vengono confrontate con la loro paura di emozioni intense parlando dei ricordi traumatici. Più il processo avanza, più si confrontano con le loro paure di attaccamento (“Cosa penserà la terapeuta o il gruppo se racconto? Mi crederanno?”). Superare gradualmente l’evitamento post-traumatico è cruciale. Si sviluppano strategie per favorire la comunicazione tra le parti, ad esempio invitando ad ascoltare le “voci interne”, se presenti.

La Fase Finale: Integrazione, Lutto e Nuovi Orizzonti

La terza fase è quella del lutto riuscito e di ulteriori cambiamenti e sviluppi. Questi processi sono legati a sentimenti intensi come tristezza e dolore per la perdita (ad esempio, il “lutto” per la fine di un trattamento di successo). La riorganizzazione e i cambiamenti nella vita spesso comportano nuove esperienze relazionali, quindi le pazienti hanno bisogno di supporto per superare le fobie relative all’intimità, alla corporeità e alla sessualità.

Diciotto Mesi Dopo: Cosa Abbiamo Imparato sul Campo (Esperienze della Clinica di Graz)

Dopo 18 mesi di attività e circa 60 pazienti trattate, la clinica di Graz ha tratto alcune conclusioni preziose. Un principio cardine è l’approccio partecipativo, orientato alle risorse e paritario. Alle pazienti viene data molta responsabilità nel processo terapeutico. Per chi ha forti comportamenti di “please-and-appease” (compiacere e rabbonire), questa è una sfida enorme, ma apre anche nuovi spazi per l’auto-cura e la definizione dei confini. Si osserva spesso un aumento della consapevolezza riflessiva di sé. La relazione terapeutica è al centro dell’attenzione, anche al di fuori dei setting formali. I contatti con il personale sono incoraggiati anche “ai margini” dell’attività terapeutica, come durante i pasti o nelle pause. Questo crea un’atmosfera descritta da molte come “quasi familiare, attenta e riflessiva”, offrendo una continua “riparazione” per le inevitabili micro-fratture nell’esperienza relazionale.

La Teoria della Dissociazione Strutturale guida il lavoro, promuovendo un atteggiamento aperto e convalidante verso i sintomi dissociativi. Nel setting individuale, non si impone un modello specifico, ma si accompagnano le pazienti a sviluppare un proprio linguaggio per il loro vissuto interiore. Processi cognitivi, affettivi e somatici vengono esplorati insieme, usando la relazione terapeutica attuale come cassa di risonanza. L’accettazione non giudicante del vissuto nel qui e ora è il punto di partenza per il cambiamento. Un’ampia offerta di terapie creative e una stretta collaborazione interdisciplinare permettono processi di cambiamento che vanno oltre la semplice comprensione cognitiva. Gli elementi terapeutici non verbali e incarnati favoriscono un’integrazione basata sull’esperienza.

Nei tre mesi di follow-up ambulatoriale, le prime valutazioni dei questionari di autovalutazione mostrano una riduzione di sintomi tipici come flashback, intrusioni, evitamento e iperarousal. Una valutazione scientifica più approfondita seguirà quando ci saranno dati sufficienti. Poiché in sei-otto settimane è possibile solo un lavoro frammentario di confrontazione con il trauma, un focus centrale è rafforzare la motivazione a proseguire una psicoterapia ambulatoriale specifica. Il supporto pratico degli assistenti sociali nell’organizzare questo proseguimento è parte integrante del concetto. La consapevolezza che la terapia del trauma in questo setting non può offrire una “soluzione rapida” è, per molte pazienti, una delusione necessaria, ma anche la base per aspettative terapeutiche realistiche.

Sguardo al Futuro: Le Domande che Guidano la Nostra Ricerca

Da questo modello di trattamento emergono domande di ricerca importanti per lo sviluppo futuro della terapia del trauma in regime diurno. Ad esempio, quali effetti ha un atteggiamento terapeutico costantemente partecipativo e orientato alla relazione sull’esperienza di attaccamento e sulla capacità relazionale delle pazienti con traumatizzazione complessa? E ancora, in che misura questo tipo di trattamento contribuisce alla riduzione dei sintomi specifici, a una migliore percezione di sé e a una maggiore motivazione a proseguire la psicoterapia ambulatoriale in pazienti con kPTBS e disturbi dissociativi?

Insomma, il lavoro svolto a Graz è un esempio brillante di come un approccio integrato, che mette al centro la relazione e comprende la complessità della dissociazione strutturale, possa offrire un cammino concreto verso la guarigione. È un faro di speranza per chi ha sofferto tanto, e uno stimolo per tutti noi a continuare a cercare le strade migliori per curare le ferite dell’anima.

Fonte: Springer