Riassorbimento Interno Sostitutivo: Come la CBCT e l’MTA Hanno Salvato Due Incisivi!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida endodontica davvero particolare, una di quelle che ti fanno sudare freddo ma che, una volta risolte, ti danno una soddisfazione incredibile. Parliamo del riassorbimento interno sostitutivo, una condizione un po’ subdola che colpisce la dentina all’interno del dente.

Cos’è questo Riassorbimento Interno?

Immaginate che il vostro dente, dall’interno, inizi a “mangiarsi” da solo. Il riassorbimento radicolare interno è proprio questo: una perdita di tessuto duro dentale, la dentina. Esistono principalmente due tipi: quello infiammatorio e quello sostitutivo. Quest’ultimo, il riassorbimento interno sostitutivo, è ancora più raro e particolare perché, mentre la dentina viene riassorbita, al suo posto si deposita un tessuto duro che assomiglia più all’osso o al cemento che alla dentina originale.

Il problema è che spesso questo processo è asintomatico. Non fa male, non dà fastidio, e magari ce ne accorgiamo solo per caso durante un controllo radiografico di routine. A volte, però, può portare a disagi o, nei casi peggiori se non trattato, alla perdita del dente. Radiograficamente, si vede un allargamento irregolare del canale radicolare, a volte con delle “isole” di tessuto calcificato al suo interno, che possono far sembrare il canale parzialmente o totalmente obliterato (chiuso). La sua natura progressiva richiede un intervento endodontico tempestivo.

Il Caso Clinico: Una Sfida Inaspettata

Vi racconto di un paziente, un uomo iraniano di 55 anni, arrivato da noi inviato da un dentista generico. Il suo problema iniziale? Una fistola (un piccolo canale da cui esce pus) vicino all’apice dell’incisivo centrale superiore destro (il dente numero 8, per capirci). Il collega aveva provato ad aprire il dente per una cura canalare, ma si era trovato davanti un canale calcificato, impossibile da localizzare.

All’esame clinico, confermiamo la fistola. Il paziente ci racconta di un trauma dentale subito ben 40 anni prima! I test di sensibilità sul dente 8 sono negativi (il dente non risponde agli stimoli), e alla percussione dà una sensazione “diversa”. Le radiografie periapicali tradizionali mostrano effettivamente calcificazioni sia sul dente 8 che sul 9 (l’incisivo centrale sinistro) e una lesione periapicale (un’area scura all’apice della radice) sull’8.

La Svolta Diagnostica: Entra in Scena la CBCT

Qui arriva il bello. Le radiografie tradizionali, essendo immagini 2D di oggetti 3D, hanno i loro limiti: distorsioni, sovrapposizioni di strutture anatomiche… Insomma, a volte non ci dicono tutto. Per capire meglio cosa stesse succedendo, soprattutto per valutare la presenza di eventuali perforazioni e per controllare anche il dente 9, decidiamo di fare una Cone-Beam Computed Tomography (CBCT). Pensatela come una TAC specifica per la bocca, che ci dà immagini tridimensionali super dettagliate.

E la CBCT non mente! Le immagini 3D mostrano chiaramente un riassorbimento interno sostitutivo in entrambi gli incisivi centrali (8 e 9) e confermano la lesione periapicale sull’8. Bingo! Ora sappiamo esattamente con cosa abbiamo a che fare. La CBCT è stata fondamentale: ci ha permesso di vedere la reale estensione del riassorbimento, la sua localizzazione precisa, e di distinguere questo riassorbimento interno da altri problemi. Senza, avremmo navigato molto più a vista.

Il Trattamento Endodontico: Precisione e Materiali Innovativi

Una volta ottenuta la diagnosi precisa grazie alla CBCT e ottenuto il consenso informato dal paziente (importantissimo!), siamo passati all’azione.
Prima seduta sul dente 8:

• Anestesia locale.
• Ricerca del canale radicolare: qui entra in gioco un altro alleato fondamentale, il microscopio operatorio dentale. Con ingrandimento e illuminazione pazzeschi, riusciamo a trovare l’imbocco del canale, aiutandoci anche con punte ultrasoniche. Durante la preparazione dell’accesso, facciamo delle radiografie intraoperatorie per verificare la direzione.
• Isolamento del dente con diga di gomma (essenziale per lavorare puliti).
• Determinazione della lunghezza di lavoro con radiografia.
• Preparazione chemio-meccanica del canale: usiamo lime manuali e strumenti rotanti (Protaper) per pulire e dare forma al canale. L’irrigazione è fondamentale: usiamo ipoclorito di sodio al 2.5%, attivato con ultrasuoni per renderlo ancora più efficace nel rimuovere detriti e batteri.
• Medicazione intermedia: applichiamo idrossido di calcio in pasta all’interno del canale. È un materiale con proprietà antibatteriche che lasciamo agire per 2 settimane. Sigilliamo provvisoriamente.

Seconda seduta sul dente 8 (dopo 2 settimane):
Il paziente sta bene, nessun dolore, e la fistola è guarita! Ottimo segno. Procediamo con l’otturazione definitiva.

• Rimuoviamo l’idrossido di calcio, sempre con abbondante irrigazione attivata da ultrasuoni.
• Asciughiamo perfettamente il canale con coni di carta.
• Ed ecco il materiale protagonista dell’otturazione: il NeoPutty Mineral Trioxide Aggregate (MTA). L’MTA è un cemento bioceramico fantastico: è biocompatibile, sigilla benissimo, ha effetti battericidi e addirittura promuove la formazione di tessuto duro. Il NeoPutty, in particolare, è una versione premiscelata e pronta all’uso, che semplifica l’applicazione. Lo compattiamo densamente nella porzione apicale e lungo tutta l’area del riassorbimento.
• La parte restante del canale (più coronale) la otturiamo con guttaperca calda (tecnica di condensazione verticale a caldo).
• Radiografia post-operatoria di controllo.

E il Dente Accanto? Il Numero 9

Ricordate che la CBCT aveva mostrato riassorbimento interno sostitutivo anche sul dente 9? Anche se questo dente rispondeva ancora al test di vitalità elettrico (EPT) ma non ai test termici, decidiamo comunque di intervenire preventivamente con un trattamento canalare intenzionale, seguendo lo stesso protocollo usato per l’8, sempre in due sedute. Meglio prevenire che curare, soprattutto vista la natura progressiva del riassorbimento!

Il Follow-up: Successo a Lungo Termine

Abbiamo rivisto il paziente a 6 mesi, 1 anno e 2 anni dal trattamento. Risultato? Fantastico! Nessun dolore, nessun sintomo, i denti sono perfettamente funzionali e non sensibili alla percussione. Le radiografie di controllo mostrano una buona guarigione. Il trauma subito 40 anni prima aveva innescato questo processo lento e silenzioso, ma grazie a una diagnosi accurata e a un trattamento mirato, siamo riusciti a salvare entrambi gli incisivi.

Cosa Impariamo da Questo Caso?

Questo caso sottolinea alcuni punti chiave:

• Il riassorbimento interno sostitutivo, sebbene raro, esiste e può essere una conseguenza a lungo termine di traumi dentali.
• La diagnosi precoce è cruciale, ma spesso difficile con le sole radiografie tradizionali.
• La CBCT è uno strumento diagnostico potentissimo in endodonzia, specialmente in casi complessi come i riassorbimenti, perché offre una visione 3D dettagliata che elimina le incertezze delle radiografie 2D.
• Il microscopio operatorio migliora drasticamente la precisione e la visibilità durante il trattamento, permettendo approcci più conservativi e accurati.
• L’MTA (nel nostro caso, NeoPutty MTA) si conferma un materiale eccezionale per l’otturazione in casi di riassorbimento, grazie alle sue proprietà di sigillo, biocompatibilità e potenziale rigenerativo.

Gestire casi come questo è impegnativo, ma l’uso combinato di tecnologie avanzate come la CBCT e il microscopio, insieme a materiali biocompatibili come l’MTA, ci permette di affrontare sfide che una volta sembravano insormontabili e di ottenere risultati predicibili e duraturi. È fondamentale condividere queste esperienze per far crescere la conoscenza su condizioni rare come il riassorbimento interno sostitutivo.

Spero che questo racconto “dal campo” vi sia piaciuto e vi abbia dato un’idea di come affrontiamo queste situazioni particolari nel nostro lavoro quotidiano!

Fonte: Springer