Trapianto Renale e Infezioni Multiple: Un Caso Clinico che Fa Riflettere

Amici, oggi voglio parlarvi di una storia clinica che ha dell’incredibile e che ci ricorda quanto sia delicato l’equilibrio del corpo umano, specialmente quando si parla di trapianti e immunosoppressione. Immaginate di ricevere un dono prezioso come un rene nuovo, una seconda possibilità di vita, e poi trovarvi a combattere non una, non due, ma ben tre infezioni opportunistiche contemporaneamente! È esattamente quello che è successo a un paziente, e la sua vicenda merita di essere raccontata.

Un nemico invisibile dopo il trapianto

Partiamo da un presupposto: chi riceve un trapianto d’organo, come un rene, deve assumere farmaci immunosoppressori per evitare che il corpo rigetti il nuovo organo. È una strategia salvavita, ma ha un rovescio della medaglia: abbassa le difese immunitarie, rendendo il paziente più vulnerabile a infezioni che una persona sana respingerebbe senza problemi. Pensate che le infezioni sono una delle principali cause di ospedalizzazione nel primo anno post-trapianto e, purtroppo, aumentano significativamente il rischio di perdere l’organo trapiantato e, nei casi più gravi, la vita stessa.

Nel mondo medico, sappiamo che le co-infezioni, cioè la presenza di più infezioni contemporaneamente, non sono una rarità nei pazienti immunosoppressi. Ma il caso di cui vi parlo oggi è davvero particolare per la combinazione di “cattivi” in gioco.

La storia del nostro paziente: un inizio promettente, poi la tempesta

Il protagonista di questa vicenda è un giovane uomo di 26 anni. A 10 anni gli era stata diagnosticata una malattia renale cronica che lo ha portato, nel novembre 2021, a ricevere un trapianto di rene da un donatore vivente, un suo familiare. Tutto sembrava procedere per il meglio: basso rischio immunologico, terapia immunosoppressiva standard con basiliximab, tacrolimus, acido micofenolico e prednisone. Per il primo anno e mezzo, nessun problema, nessun rigetto, nessuna infezione. Un quadro quasi idilliaco.

Poi, nel maggio 2023, la situazione precipita. Il giovane inizia ad avere febbre alta, persistente, che oscilla tra i 39°C e i 42°C. A questo si aggiungono stanchezza, difficoltà respiratorie, nausea, vomito e una perdita di peso di 5 kg in sole quattro settimane. Un campanello d’allarme enorme.

Le prime indagini: un puzzle complesso

I medici si mettono subito al lavoro. I primi esami sull’espettorato risultano negativi per batteri, funghi e micobatteri. Anche il test per l’antigene galattomannano (un marcatore per l’Aspergillus) è negativo. Però, un test specifico per la tubercolosi, il QuantiFERON-TB Gold Plus, risulta positivo. La radiografia del torace inizialmente non mostra nulla di strano, ma la TAC svela un quadro preoccupante: un pattern micronodulare diffuso in entrambi i polmoni e un addensamento nel polmone destro. Il sospetto principale? Tubercolosi miliare, una forma disseminata e molto grave di TBC.

Data la gravità e l’instabilità del paziente, si decide di iniziare subito la terapia anti-tubercolare standard (rifampicina, pirazinamide, etambutolo e isoniazide) senza attendere la broncoscopia, considerata troppo rischiosa in quel momento. Viene sospeso l’acido micofenolico e ridotto il tacrolimus, nella speranza di dare una mano al sistema immunitario. C’è un parziale miglioramento, ma la febbre e i sintomi persistono anche dopo quattro settimane di terapia. Non solo: il paziente sviluppa una disfunzione acuta del rene trapiantato e una grave anemia. La situazione è critica.

La svolta: la broncoscopia rivela altri nemici

Nonostante la febbre, le condizioni respiratorie del paziente migliorano leggermente, permettendo finalmente di eseguire una broncoscopia con lavaggio bronchiale. Ed è qui che il puzzle inizia a comporsi in modo sorprendente. Le colture batteriche e fungine sono negative, ma la colorazione di Ziehl-Neelsen, specifica per i micobatteri, è positiva: vengono rilevati bacilli acido-resistenti.

Un test molecolare rapido, il GeneXpert, conferma la presenza di Mycobacterium tuberculosis (MTb), sensibile alla rifampicina. Ma non è tutto. Un altro test PCR più sofisticato (PCR-RFLP) per i micobatteri atipici rivela un profilo compatibile con il Mycobacterium smegmatis (MSm). E come se non bastasse, all’esame diretto del campione si osservano ife fungine caratteristiche dell’Aspergillus, confermato poi da un test positivo per l’antigene galattomannano. Tre nemici in un colpo solo!

Una battaglia su tre fronti

A questo punto, la strategia terapeutica deve cambiare. Si continua con la terapia anti-tubercolare, ma si aggiunge il voriconazolo per combattere l’aspergillosi invasiva. Inoltre, per coprire eventuali infezioni batteriche non ancora identificate, si somministra Imipenem. È una vera e propria corsa contro il tempo, bilanciando l’aggressività delle terapie con la necessità di preservare la funzione del rene trapiantato e gestendo le complesse interazioni farmacologiche (il voriconazolo aumenta i livelli di tacrolimus, la rifampicina li riduce).

La decisione di sospendere e ridurre ulteriormente l’immunosoppressione è stata difficile, perché aumenta il rischio di rigetto. Ma in una situazione così grave, il beneficio di combattere le infezioni superava il rischio. Fortunatamente, dopo settimane di lotta, il paziente inizia a migliorare. La febbre scompare, i parametri di laboratorio si normalizzano e il rene trapiantato riprende a funzionare a dovere. Una vittoria sudata!

Mycobacterium smegmatis: da semplice “inquilino” a patogeno?

Ora, parliamo un attimo di questi tre “cattivi”. Il Mycobacterium tuberculosis è il ben noto agente della tubercolosi. L’Aspergillus è un fungo ambientale che può causare infezioni polmonari gravi, specialmente negli immunosoppressi. Ma il Mycobacterium smegmatis? Questo è il vero outsider della storia.

Il MSm è un micobatterio atipico, generalmente considerato un saprofita, cioè un microrganismo che vive nell’ambiente o sulla pelle senza causare malattia, o al massimo un semplice colonizzatore. La sua capacità di causare infezioni polmonari è considerata rara, perché di solito il nostro sistema immunitario innato lo tiene a bada. Tuttavia, in condizioni di forte immunosoppressione, come nel nostro paziente, anche un microrganismo solitamente innocuo può diventare un patogeno opportunista. Ci sono segnalazioni di MSm associato a infezioni della pelle e dei tessuti molli, e più raramente a polmoniti atipiche. Addirittura, sembra che possa persistere nelle cellule polmonari causando infezioni latenti.

Nel nostro caso, l’identificazione di MSm tramite PCR-RFLP nel lavaggio broncoalveolare, in un paziente gravemente immunosoppresso e con una tubercolosi miliare che non rispondeva pienamente alla terapia iniziale, ha fatto sorgere il forte sospetto che anche lui stesse giocando un ruolo attivo nell’infezione. Certo, la contaminazione ambientale è sempre una possibilità con questi micobatteri, ma la persistenza dei sintomi nonostante la terapia anti-TBC e l’inizio del voriconazolo, seguita dal miglioramento clinico dopo l’introduzione di farmaci (come l’etambutolo, già in uso per la TBC, e l’Imipenem) a cui MSm è spesso sensibile, supporta l’idea di una sua patogenicità.

Cosa ci insegna questo caso?

Questa storia è un potente promemoria. Nei pazienti trapiantati, soprattutto se presentano sintomi persistenti di un’infezione come la tubercolosi miliare, non bisogna fermarsi alla prima diagnosi. È fondamentale:

• Escludere la resistenza ai farmaci.
• Mantenere un alto indice di sospetto per co-infezioni opportunistiche, incluse quelle da micobatteri atipici come il Mycobacterium smegmatis.

La diagnosi tempestiva e accurata di tutti gli agenti patogeni coinvolti è cruciale per impostare una terapia mirata ed efficace, che può fare la differenza tra la vita e la morte, e tra la perdita o la conservazione del prezioso organo trapiantato.

Il nostro paziente, per fortuna, ce l’ha fatta. Dopo aver completato i cicli di terapia anti-tubercolare e antifungina, l’immunosoppressione è stata gradualmente ripristinata e oggi sta bene, con un rene perfettamente funzionante. Una storia a lieto fine, che però ci lascia con importanti lezioni da imparare. La medicina è anche questo: investigazione, sospetto, e a volte, la scoperta di combinazioni di nemici davvero inaspettate.

Fonte: Springer