Ipospadia Prossimale Severa: Quando Tagliare la Placca Uretrale Fa la Differenza

Ciao a tutti! Oggi affrontiamo un argomento delicato ma estremamente importante nel campo dell’urologia pediatrica: l’ipospadia prossimale severa. Nello specifico, voglio parlarvi di una manovra chirurgica chiave, la transezione della placca uretrale (UPT), utilizzata per correggere quella fastidiosa curvatura ventrale (VC), nota anche come “chordee”, che spesso accompagna questa condizione.

La Sfida della Curvatura Ventrale

Immaginatevi la situazione: nei casi più seri di ipospadia, il pene presenta una curvatura verso il basso, a volte molto pronunciata. Raddrizzarlo è il primo, fondamentale passo per qualsiasi intervento ricostruttivo. Se la curvatura è lieve (sotto i 30 gradi), a volte basta una plicatura dorsale (una sorta di “pinzatura” sul lato opposto alla curva). Ma quando la curvatura è severa, superiore ai 30 gradi, le cose si complicano.

Qui entra in gioco la placca uretrale, quel tessuto che normalmente formerebbe l’uretra. Nei casi di ipospadia severa, questa placca può contribuire in modo significativo alla curvatura. Ecco perché, in molti casi, si rende necessaria la sua transezione, ovvero il suo taglio netto. Si tratta di una decisione importante, perché significa interrompere la continuità di questo tessuto, che idealmente vorremmo preservare.

A volte, però, neanche tagliare la placca basta. La curvatura persiste. In questi scenari, dobbiamo ricorrere a delle incisioni mirate sui corpi cavernosi, le cosiddette corporotomie ventrali, per ottenere finalmente un pene dritto.

La Nostra Esperienza Recente

Recentemente, abbiamo voluto dare un’occhiata più da vicino ai risultati ottenuti nei pazienti che hanno richiesto proprio questa transezione della placca uretrale. Abbiamo analizzato retrospettivamente 32 casi di ipospadia prossimale severa trattati tra il 2019 e il 2022. L’età dei piccoli pazienti variava dagli 8 mesi ai 16 anni, con una media intorno ai 4 anni e mezzo.

La maggior parte di loro (26 su 32) presentava una curvatura davvero importante, superiore ai 90 gradi. Dopo aver eseguito i primi passaggi standard (come liberare la pelle e rimuovere il tessuto fibroso che causa la curvatura), abbiamo verificato la situazione con un test di erezione artificiale.

I risultati? In circa il 28% dei casi (9 bambini), la sola transezione della placca uretrale è stata sufficiente a correggere completamente la curvatura. Ma nella stragrande maggioranza, ben il 71.8% (23 bambini), abbiamo dovuto aggiungere le corporotomie ventrali perché la curvatura residua era ancora superiore ai 30 gradi. Questo ci dice quanto sia ostinata questa curvatura nei casi più gravi.

Tecniche Ricostruttive e Risultati

Una volta ottenuto il raddrizzamento, si passa alla ricostruzione dell’uretra. Nella maggior parte dei casi abbiamo optato per procedure “staged”, cioè in più tempi chirurgici. Le tecniche più usate nel nostro gruppo sono state la STAC (15 casi) e la STAG (8 casi), ma abbiamo usato anche la tecnica di Bracka (8 casi) e, in un caso, quella di Duckett (che è a singolo stadio, ma era un caso selezionato).

Perché preferire gli interventi in più tempi? Perché ci danno l’opportunità di rivalutare la situazione. Tra il primo tempo (raddrizzamento e preparazione del letto uretrale, spesso con un innesto di mucosa buccale o prepuziale) e il secondo (la creazione vera e propria del nuovo canale uretrale), passa del tempo. Questo intervallo permette ai tessuti di guarire, al pene di crescere un po’, e soprattutto ci consente di verificare se la curvatura si è ripresentata o se l’innesto ha attecchito bene.

E infatti, durante il secondo tempo chirurgico (l’uretroplastica), abbiamo notato una recidiva della curvatura (inferiore ai 30 gradi, per fortuna) in 7 bambini (circa il 22%). In questi casi, abbiamo aggiunto una plicatura dorsale per perfezionare il risultato. Questo sottolinea l’importanza degli approcci staged: ci permettono di “aggiustare il tiro” in corso d’opera.

Parliamo di Successi e Complicanze

Allora, com’è andata alla fine? Il tasso di successo complessivo, inteso come risultato finale soddisfacente senza ulteriori interventi maggiori, si è attestato intorno al 53.2%. Non altissimo, lo ammetto, e questo la dice lunga sulla complessità di questi casi. Le complicanze ci sono state, nel 46.8% dei pazienti, anche se spesso risolvibili. Le più comuni?

• Fistola uretrocutanea (una piccola comunicazione tra la nuova uretra e la pelle): 12.5%
• Stenosi del meato (restringimento dell’apertura finale): 12.5%
• Stenosi dell’innesto (restringimento nel tratto ricostruito con l’innesto): 9.37%
• Ematoma: 6.25%
• Deiscenza glandulare (riapertura della sutura sul glande): 6.25%

È interessante notare che le complicanze sono state più frequenti nei gruppi STAG e Bracka rispetto al gruppo STAC, anche se i numeri sono piccoli per trarre conclusioni definitive.

Il Dibattito Continua: Qual è la Tecnica Migliore?

Nonostante i progressi, non c’è ancora un consenso unanime sulla tecnica chirurgica ideale per l’ipospadia prossimale severa. C’è chi preferisce approcci in un tempo unico e chi, come noi nella maggior parte dei casi, opta per interventi staged. Entrambe le filosofie hanno pro e contro. Gli interventi in più tempi sembrano offrire, secondo molti, risultati funzionali ed estetici migliori con meno complicanze gravi nel lungo periodo, proprio perché permettono quella rivalutazione intermedia di cui parlavamo.

La letteratura scientifica è piena di studi che confrontano le tecniche, ma spesso mancano dati a lungo termine, soprattutto sui risultati funzionali (come la qualità della minzione o la funzione sessuale dopo la pubertà). Quello che sembra chiaro è che ottenere un pene dritto è una priorità assoluta per questi pazienti, forse anche più della posizione esatta del meato iniziale.

Cosa Portiamo a Casa?

Dalla nostra esperienza e dall’analisi della letteratura, emergono alcuni punti chiave:

• Misurare oggettivamente la curvatura ventrale è fondamentale.
• Quando la curvatura supera i 30 gradi dopo le manovre iniziali, bisogna seriamente considerare un approccio di “allungamento ventrale”, come la transezione della placca uretrale e/o le corporotomie.
• Queste manovre sono efficaci nel raddrizzare il pene, ma portano con sé un rischio non trascurabile di complicanze come fistole e stenosi. Bisogna essere preparati a gestirle.
• Mai tagliare la placca uretrale a cuor leggero! È sempre meglio verificare la curvatura con un test di erezione artificiale *dopo* aver liberato completamente la pelle e il tessuto fibroso. A volte, questo basta a risolvere il problema senza dover sacrificare la placca.
• Il follow-up a lungo termine è cruciale, specialmente nei casi in cui sono state eseguite le corporotomie ventrali, per valutarne gli effetti funzionali nel tempo.

Insomma, la correzione dell’ipospadia prossimale severa rimane una delle sfide più grandi per noi urologi pediatrici. La transezione della placca uretrale è uno strumento potente nel nostro arsenale, ma va usato con giudizio e consapevolezza dei potenziali ostacoli. La ricerca continua per trovare tecniche sempre più efficaci e con meno complicanze, per garantire a questi bambini un futuro sereno e funzionale.

Fonte: Springer