Respiro Difficile nei Bambini? Occhio alla Tracheobroncomalacia!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino la salute dei nostri piccoli: la tracheobroncomalacia (TBM). Magari il nome suona complicato, ma si tratta di una condizione più comune di quanto si pensi, che può causare non pochi grattacapi respiratori nei bambini. In pratica, è come se la trachea o i bronchi principali fossero un po’ “molli” e tendessero a collassare, soprattutto durante l’espirazione.

Pensate alle vie aeree come a dei tubi che portano l’aria ai polmoni. Normalmente, questi tubi hanno una certa rigidità data dalla cartilagine. Nella TBM, questa struttura è più debole del normale. Se il problema riguarda solo la trachea, parliamo di tracheomalacia (TM). Se invece sono coinvolti solo i bronchi, si chiama broncomalacia (BM). Quando entrambi sono interessati, ecco la nostra TBM.

Perché vi racconto tutto questo? Perché recentemente mi sono imbattuto in uno studio interessante che ha analizzato le caratteristiche cliniche e le opzioni di trattamento per i bambini con queste condizioni. Lo studio ha esaminato retrospettivamente i casi di 68 bambini diagnosticati con malacia delle vie aeree in un’unità di pneumologia pediatrica tra il 2021 e il 2024. E i risultati sono davvero illuminanti!

Cos’è Esattamente la Tracheobroncomalacia e Perché si Verifica?

Come accennato, la TBM è questa tendenza eccessiva della trachea e/o dei bronchi a collassare. Ma da cosa dipende? Le cause possono essere principalmente di due tipi:

• Congenita (o primaria): Il bambino nasce già con questa debolezza strutturale delle vie aeree. A volte è un problema isolato, altre volte si associa ad altre anomalie. Si stima che colpisca circa 1 bambino su 2100, rendendola la più comune anomalia tracheale congenita.
• Acquisita (o secondaria): Si sviluppa in seguito a qualcos’altro. Pensiamo a intubazioni prolungate, tracheotomie, infezioni gravi (tracheobronchiti severe) o compressioni esterne, come quelle causate da anomalie vascolari (i famosi anelli vascolari).

Nello studio che ho analizzato, dei 68 bambini, 27 avevano una forma primaria e 41 una forma secondaria, a dimostrazione che entrambe le cause sono significative.

Come si Manifesta? I Campanelli d’Allarme

I sintomi della TBM possono essere molto variabili, e questo a volte rende la diagnosi un po’ un’indagine. Lo studio ha evidenziato che l’età media dei bambini al momento della diagnosi era di 28 mesi (poco più di due anni), ma i sintomi spesso iniziavano molto prima, intorno ai 14 mesi e mezzo. Questo ritardo sottolinea l’importanza di riconoscere i segnali precoci.

Quali sono i motivi più comuni che portano i medici a sospettare una malacia e a richiedere una broncoscopia (l’esame principe per la diagnosi)?

• Reperti radiologici persistenti: Anomalie che si vedono nelle radiografie o TAC del torace e che non se ne vanno (36.8% dei casi nello studio).
• Infezioni respiratorie ricorrenti: Quei raffreddori o bronchiti che sembrano non finire mai (22.1%).
• Wheezing (respiro sibilante) ricorrente o persistente: Il classico fischietto durante la respirazione (17.6%).
• Stridore ricorrente o persistente: Un rumore respiratorio più aspro, spesso inspiratorio (13.2%).
• Tosse “grassa” (wet cough) o “abbaiante” (barking cough): Entrambe presenti nell’11.8% dei casi.
• Difficoltà nell’estubazione: Problemi a togliere il tubo respiratorio dopo un intervento o una terapia intensiva (8.8%).

Meno comuni, ma comunque presenti, erano l’aspirazione ricorrente (quando cibo o liquidi finiscono nelle vie aeree) e, in un solo caso, l’emottisi (tosse con sangue). È interessante notare che alcuni sintomi erano più frequenti a seconda della localizzazione della malacia: ad esempio, la tosse abbaiante era più comune nei bambini con TM o TBM, mentre i reperti radiologici persistenti e la tosse grassa erano più indicativi di BM.

La Diagnosi: Un Viaggio Dentro le Vie Aeree

Capire se un bambino ha la TBM richiede un’attenta valutazione. L’esame considerato il “gold standard” è la broncoscopia flessibile dinamica. Attraverso un piccolo strumento a fibre ottiche (o una videocamera), il medico può guardare direttamente dentro la trachea e i bronchi mentre il bambino respira spontaneamente (di solito sotto anestesia generale leggera). Questo permette di vedere “in diretta” se e quanto le pareti delle vie aeree collassano durante l’espirazione.

La gravità del collasso viene classificata in:

• Lieve: Riduzione del lume del 50-75%.
• Moderata: Riduzione del 75-90%.
• Severa: Riduzione superiore al 90%.

Anche la Tomografia Computerizzata (TC o CT) del torace può dare informazioni utili, specialmente per identificare cause secondarie come compressioni esterne (ad esempio da vasi sanguigni anomali o masse) o per valutare le conseguenze a livello polmonare (consolidamenti, collassi). Nello studio, la compressione esterna era un reperto comune nella TM, mentre il consolidamento polmonare lo era nella BM e il collasso polmonare nella TBM.

Comorbilità: Quando la TBM Non Viene Sola

Un aspetto cruciale emerso dallo studio è che la TBM spesso non si presenta da sola. Diverse altre condizioni possono coesistere e influenzare i sintomi o essere influenzate dalla malacia stessa. Tra le più comuni riscontrate:

• Rinite allergica e Asma: L’infiammazione cronica delle vie aeree superiori e inferiori può peggiorare o contribuire alla malacia. Il gocciolamento retronasale (postnasal drip) tipico della rinite può portare a infezioni toraciche ricorrenti, che a loro volta infiammano le vie aeree.
• Reflusso gastroesofageo (GER): Presente in diversi bambini dello studio, soprattutto quelli con TBM. Sembra esserci un circolo vizioso: l’ostruzione delle vie aeree nella malacia aumenta la pressione negativa nel torace durante la respirazione, e questa pressione “risucchia” il contenuto dello stomaco nell’esofago (e a volte fino alle vie aeree). A sua volta, l’acidità del reflusso può infiammare e peggiorare la malacia.
• Fistola tracheo-esofagea (TEF): Una comunicazione anomala tra trachea ed esofago. Cinque bambini nello studio avevano avuto una TEF operata, e in due casi si era riformata. La malacia è spesso associata a queste condizioni.
• Anomalie vascolari: Come l’arteria succlavia destra aberrante (RASA) o il doppio arco aortico, che possono comprimere la trachea dall’esterno causando una TBM secondaria.
• Masse mediastiniche: Come teratomi o cisti broncogene, che possono anch’esse comprimere le vie aeree.

Riconoscere e trattare queste condizioni associate è fondamentale, perché può migliorare significativamente i sintomi respiratori legati alla malacia.

Gestione e Trattamento: Dalla Terapia Conservativa alla Chirurgia

Cosa si fa una volta diagnosticata la TBM? L’approccio dipende dalla gravità dei sintomi, dalla causa sottostante e dalle condizioni associate.

Molti bambini, specialmente quelli con forme lievi o moderate di TBM primaria, migliorano spontaneamente con la crescita, man mano che le cartilagini si irrobustiscono. In questi casi, o come supporto generale, si adotta un approccio conservativo:

• Trattamento medico: Farmaci per gestire i sintomi, come broncodilatatori (ad esempio, ipratropio bromuro inalatorio), steroidi inalatori o nasali (se c’è asma o rinite allergica), farmaci anti-reflusso.
• Fisioterapia respiratoria: Tecniche per aiutare a liberare le vie aeree dal muco.
• Gestione delle comorbilità: Trattare allergie, asma, reflusso è essenziale.

Tuttavia, nei casi più severi, o quando c’è una causa secondaria specifica che richiede una correzione, può essere necessario un intervento chirurgico. Nello studio, circa il 20.6% dei bambini ha avuto bisogno di chirurgia. Gli interventi più comuni sono stati:

• Tracheopessi/Aortopessi: Procedure per “fissare” la trachea (o l’aorta, che a sua volta sostiene la trachea) a strutture più stabili, impedendone il collasso. La tracheopessi posteriore è particolarmente utile nei casi associati a TEF.
• Lobectomia: Rimozione di un lobo polmonare, ad esempio se danneggiato da infezioni ricorrenti o collasso persistente.
• Correzione di anomalie vascolari: Riparazione chirurgica di anelli vascolari come il doppio arco aortico o la RASA.
• Rimozione di masse: Asportazione di cisti o tumori che comprimono le vie aeree.
• Tracheostomia: Creazione di un’apertura permanente nella trachea, nei casi più gravi e complessi, per bypassare l’ostruzione.
• Broncoscopia terapeutica: Ad esempio, per rimuovere tappi di muco denso (come nella bronchite plastica).

La scelta dell’intervento dipende ovviamente dalla situazione specifica di ogni bambino.

In Conclusione

La tracheobroncomalacia è una condizione da non sottovalutare nei bambini con problemi respiratori persistenti o ricorrenti come tosse cronica, wheezing, stridore o infezioni frequenti. Una diagnosi precoce, ottenuta principalmente tramite broncoscopia, è fondamentale. Altrettanto importante è identificare e gestire eventuali cause sottostanti (come compressioni vascolari) o condizioni associate (come reflusso, allergie, asma).

Anche se la chirurgia è necessaria in una minoranza di casi, un approccio conservativo mirato, che includa il trattamento delle comorbilità, può portare a un netto miglioramento della qualità di vita di molti bambini e prevenire complicazioni future. Teniamo alte le antenne per riconoscere questo “nemico” a volte subdolo del respiro dei nostri piccoli!

Fonte: Springer