Glaucoma ad Angolo Chiuso? Una Nuova Chirurgia Dà Speranza: La Trabeculo-canalectomia a 5 Anni

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi appassiona molto nel campo dell’oculistica, una sfida che affligge milioni di persone nel mondo: il glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG). Pensate che è responsabile di quasi la metà dei casi di cecità da glaucoma a livello globale! E la cosa preoccupante è che si stima che i pazienti arriveranno a oltre 32 milioni entro il 2040, soprattutto in Asia. Insomma, un bel problema di salute pubblica.

Ma non siamo qui per piangerci addosso, vero? Siamo qui per parlare di soluzioni, di progressi. E ce n’è uno particolarmente interessante che arriva da uno studio cinese: la trabeculo-canalectomia.

Cos’è il Glaucoma ad Angolo Chiuso e Perché Serve Qualcosa di Nuovo?

Prima di tuffarci nella nuova tecnica, un piccolo ripasso. Nel PACG, l’angolo tra iride e cornea si restringe o si chiude, bloccando il normale deflusso dell’umore acqueo (il liquido dentro l’occhio). Questo fa aumentare la pressione intraoculare (IOP) che, se non controllata, danneggia il nervo ottico portando alla perdita della vista.

Le terapie cercano di risolvere questo problema anatomico e abbassare la IOP. Per anni, la trabeculectomia (Trab) è stata un po’ il “gold standard”, a volte combinata con l’intervento di cataratta. Ma, diciamocelo, la Trab non è perfetta. Può portare a complicazioni fastidiose: pressione troppo bassa (ipotonia), camera anteriore bassa, cicatrici che ne compromettono l’efficacia nel tempo… Insomma, c’era bisogno di migliorare.

Entra in Scena la Trabeculo-canalectomia: L’Idea Geniale

Qui le cose si fanno interessanti. L’idea alla base della trabeculo-canalectomia è quasi un ritorno alle origini, ispirata ai primi lavori di Cairns sulla chirurgia del glaucoma. Invece di creare una “bolla” esterna (la famosa bozza filtrante della Trab) per far defluire l’umore acqueo sotto la congiuntiva, questa tecnica punta a ripristinare il percorso di drenaggio naturale.

Come? Si interviene direttamente sul canale di Schlemm (il canale di scolo naturale dell’occhio) e sul trabecolato (la “rete” filtrante). Si rimuove un pezzettino della parete esterna del canale e del trabecolato adiacente, creando una comunicazione diretta tra la camera anteriore dell’occhio e il canale stesso. L’obiettivo è far defluire l’umore acqueo attraverso il suo percorso fisiologico, senza dipendere da una bozza filtrante esterna e, quindi, riducendo il rischio di cicatrici che bloccano tutto. Una sorta di “filtrazione interna”. Geniale, no?

Lo Studio Cinese: 5 Anni di Risultati Promettenti

E veniamo allo studio che ha acceso i riflettori su questa tecnica. Ricercatori del First Affiliated Hospital della Nanjing Medical University hanno seguito per 5 anni 46 pazienti (50 occhi) con PACG non controllato dai farmaci, operati con trabeculo-canalectomia tra il 2016 e il 2018. L’età media era intorno ai 57 anni, e partivano da una pressione oculare media bella alta (circa 30 mmHg) nonostante usassero in media 2 tipi di colliri.

I risultati a 5 anni? Davvero notevoli!

• Pressione Oculare Sotto Controllo: La IOP media è scesa drasticamente già dalla prima settimana (circa 12 mmHg) e si è mantenuta significativamente più bassa rispetto al pre-operatorio per tutti i 5 anni (attestandosi intorno ai 17 mmHg alla fine). Un calo statisticamente super significativo (P < 0.001)!
• Meno Colliri, Più Libertà: Il numero mediano di farmaci anti-glaucoma necessari è crollato a zero in tutti i controlli post-operatori! Anche qui, la differenza rispetto a prima dell’intervento è enorme (P < 0.001). Immaginate la comodità per i pazienti!
• Successo Chirurgico Elevato: Il tasso di successo totale a 5 anni è stato dell’89%. E attenzione: il 78% è stato un successo assoluto, cioè con IOP controllata senza bisogno di alcun farmaco! Solo l’11% ha avuto bisogno di qualche collirio per mantenere la pressione nei limiti (successo qualificato).
• Niente Bozza Filtrante: Come previsto dalla tecnica, a 3 mesi dall’intervento, le fotografie e l’UBM (una specie di ecografia ad alta frequenza dell’occhio) hanno confermato l’assenza di bozze filtranti evidenti nel 100% degli occhi. Questo è un punto chiave!
• Complicazioni Gestibili: Le complicazioni più comuni si sono verificate presto dopo l’intervento: un po’ di camera anteriore bassa (10%) e qualche piccolo sanguinamento (ifema, 12%). In 6 occhi (12%) c’è stato un aumento temporaneo della pressione entro il primo mese, risolto con colliri. Ma la cosa importante è che non si sono viste complicazioni gravi come infezioni (blebite, endoftalmite), ipotonia persistente, distacco di coroide o glaucoma maligno. E soprattutto, niente interventi aggiuntivi sulla bozza (come spesso accade con la Trab) perché… la bozza non c’è!

Perché la Trabeculo-canalectomia Potrebbe Essere un Game Changer?

Questo studio suggerisce che la trabeculo-canalectomia è un’opzione davvero valida per i pazienti con PACG non controllato dai farmaci. I vantaggi rispetto alla trabeculectomia tradizionale sembrano evidenti:

• Efficacia a Lungo Termine: Ottimo controllo della IOP e riduzione drastica dei farmaci mantenuti per 5 anni.
• Meno Complicazioni Legate alla Bozza: Eliminando la necessità della bozza filtrante, si evitano tutte le problematiche associate (infezioni, rotture, cicatrici tardive).
• Meno Interventi Post-operatori: Non servono manovre come la lisi delle suture o il needling della bozza.
• Meno Rischio di Ipotonia: La sutura “stretta” del flap sclerale riduce il rischio di pressione troppo bassa subito dopo l’intervento.
• Semplicità e Costi: Gli autori suggeriscono che la procedura sia relativamente più semplice e meno costosa rispetto ad altre tecniche innovative (come la canaloplastica penetrante di Schlemm, che richiede un microcatetere costoso e ha una curva di apprendimento più lunga). Certo, localizzare bene il canale di Schlemm richiede esperienza, specialmente in occhi con molte aderenze (sinechie), ma la procedura in sé è più lineare.

Qualche Cautela è D’obbligo

Come in ogni studio, ci sono dei limiti. Il campione non era enorme e includeva solo pazienti cinesi, quindi i risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutti. Inoltre, alcuni pazienti avevano entrambi gli occhi inclusi, il che potrebbe influenzare un po’ le statistiche. E, come accennato, serve un chirurgo esperto per identificare correttamente il canale di Schlemm, specialmente in occhi complessi.

Infine, è importante sottolineare che questa tecnica potrebbe non essere adatta a tutti i tipi di glaucoma. Ad esempio, nel glaucoma ad angolo aperto (POAG), il problema potrebbe risiedere anche a valle del canale di Schlemm, rendendo questo approccio meno efficace.

Il Messaggio da Portare a Casa

Nonostante le cautele, i risultati a 5 anni della trabeculo-canalectomia sono davvero incoraggianti. Questa tecnica sembra offrire un controllo efficace e duraturo della pressione oculare nel PACG, riducendo la dipendenza dai farmaci e, soprattutto, bypassando molte delle complicazioni legate alla bozza filtrante della trabeculectomia tradizionale. È una procedura che punta a ripristinare la fisiologia naturale dell’occhio, un concetto affascinante.

Serviranno sicuramente studi più ampi e randomizzati per confrontarla direttamente con la Trab in termini di efficacia, sicurezza e costi, ma la strada intrapresa sembra decisamente promettente. Per i tanti pazienti che lottano contro il PACG, questa potrebbe essere una nuova, importante freccia nell’arco delle terapie chirurgiche. Staremo a vedere!

Fonte: Springer