TICA: La Rivoluzione Mini-Invasiva per l’Endometriosi Intestinale Profonda – Vi racconto come!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida che molte donne conoscono fin troppo bene: l’endometriosi profonda (DE). Immaginate un tessuto simile a quello che riveste l’utero crescere dove non dovrebbe, infiltrandosi profondamente negli organi, specialmente a livello intestinale, come il retto e il sigma. Questo accade in circa l’8-12% delle donne con endometriosi e, credetemi, può trasformare la vita quotidiana in un percorso a ostacoli, con dolori cronici e, nei casi più seri, problemi di ostruzione intestinale.

Quando la Chirurgia Diventa Necessaria

Per anni, quando la terapia medica non bastava più, l’approccio chirurgico più radicale per l’endometriosi intestinale è stata la resezione colorettale. Un intervento importante, spesso associato a una mini-laparotomia, ovvero un piccolo taglio sull’addome. Sebbene efficace, questa tecnica porta con sé alcuni “ricordini” poco graditi:

• Rischio di infezioni della ferita
• Possibilità di ernie incisionali
• Risultati estetici non sempre ottimali
• Dolore post-operatorio più intenso

Insomma, si risolve un problema, ma a volte se ne creano altri. Ecco perché nel nostro campo c’è una spinta continua a ridurre il trauma chirurgico, a rendere gli interventi sempre meno invasivi. Abbiamo esplorato nuove strade, come le tecniche NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction), che prevedono l’estrazione del pezzo di intestino malato attraverso orifizi naturali. Ma oggi voglio concentrarmi su un’altra evoluzione che sta dando grandi soddisfazioni: la TICA, acronimo di Totally Intracorporeal Colorectal Anastomosis.

TICA: L’Anastomosi Completamente Interna che Cambia le Regole

Recentemente, abbiamo messo a punto e iniziato ad utilizzare con successo questa nuova tecnica, la TICA, appunto. L’idea di base è semplice ma rivoluzionaria: eseguire l’intera procedura di resezione e, soprattutto, di ricongiungimento dell’intestino (anastomosi), completamente all’interno della cavità addominale, usando la laparoscopia. Niente più taglietti aggiuntivi per estrarre il pezzo o per fare la sutura intestinale “da fuori”.

Per capire meglio la portata di questa innovazione, abbiamo condotto uno studio, pubblicato di recente, per valutare la sicurezza e la fattibilità della TICA in pazienti con endometriosi profonda che richiedevano una resezione colorettale. Tra gennaio 2021 e agosto 2024, presso la Fondazione Policlinico Gemelli, abbiamo arruolato 33 pazienti consecutive. Di queste, in ben 30 siamo riusciti a eseguire la TICA.

La Nostra Esperienza con la TICA: I Dati Parlano Chiaro

Prima di tutto, ogni caso è stato discusso da un team multidisciplinare: ginecologo, radiologo e chirurgo generale specializzato in chirurgia colorettale mininvasiva. Questo è fondamentale per decidere il percorso migliore per ogni singola paziente. La resezione intestinale segmentaria con TICA è stata proposta in casi selezionati: sintomi di ostruzione intestinale, noduli endometriosici più grandi di 3 cm, noduli multipli, invasione a tutto spessore fino alla mucosa intestinale o fallimento di tecniche chirurgiche conservative.

I dati raccolti sono stati incoraggianti. L’età media delle pazienti era di circa 39 anni, con un BMI medio di 21.63, quindi parliamo di donne nel pieno della loro vita. Il nodulo endometriosico si trovava in media a 11.5 cm dal margine anale. Il tempo operatorio medio è stato di circa 282 minuti – un tempo ragionevole per interventi di questa complessità. La perdita di sangue stimata? Minima, circa 129 ml. E la cosa più importante: nessuna complicanza intraoperatoria maggiore e nessuna necessità di convertire l’intervento in laparotomia tradizionale (cioè con un grande taglio).

Nel post-operatorio, solo 3 pazienti (il 10%) hanno sviluppato complicanze minori (grado I/II secondo la classificazione Clavien-Dindo): due casi di sanguinamento lieve dall’anastomosi, che non hanno richiesto interventi chirurgici o endoscopici, e un caso di ileo post-operatorio, risolto con terapia medica. Nessuna complicanza maggiore. Un risultato che ci dice che la TICA è una tecnica sicura e fattibile.

Ma Come Funziona Esattamente la TICA?

Senza entrare in dettagli troppo tecnici, vi spiego i passaggi chiave. La paziente è posizionata in modo specifico (anti-Trendelenburg). Si crea il pneumoperitoneo (si gonfia l’addome con CO2) e si inseriscono dei piccoli tubicini, i trocar, attraverso cui passano gli strumenti laparoscopici e una telecamera.

1. Fase Ginecologica: Prima si trattano le lesioni endometriosiche ginecologiche.
2. Fase Intestinale: Poi si passa alla resezione intestinale. Si apre il peritoneo del mesosigma (il tessuto che porta i vasi all’intestino) il più vicino possibile alla parete intestinale, preservando l’arteria mesenterica inferiore (IMA) e i nervi pelvici – un approccio “nerve-sparing” fondamentale per la funzionalità futura.
3. Resezione: Si identificano e legano selettivamente i vasi sigmoidei che irrorano il tratto di intestino da rimuovere. Si seziona il retto sotto il nodulo endometriosico con una suturatrice meccanica lineare.
4. Preparazione dell’Incudine: L’incudine della suturatrice circolare (lo strumento che farà l’anastomosi) viene preparata e introdotta in addome attraverso uno dei trocar da 12 mm.
5. Colotomia e Inserimento: Si pratica una piccola apertura (colotomia) sulla parete del colon, appena sopra il nodulo. L’incudine viene inserita nel colon attraverso questa apertura.
6. Chiusura e Anastomosi: Il colon viene sezionato con la suturatrice lineare, che chiude anche la colotomia. L’asta dell’incudine fuoriesce dal colon vicino alla linea di sutura. A questo punto, si introduce la suturatrice circolare per via transanale nel moncone rettale e si esegue l’anastomosi testa-a-testa con l’incudine già posizionata nel moncone colico.
7. Estrazione del Pezzo: Il segmento di intestino resecato viene estratto attraverso l’accesso del trocar da 12 mm, senza allargare l’incisione.
8. Test di Tenuta: Alla fine, si esegue un test con aria per verificare la tenuta dell’anastomosi.

Sembra complesso, e lo è! Richiede grande abilità laparoscopica. Ma i vantaggi sono notevoli.

I Veri “Perché” della TICA: I Vantaggi per le Pazienti

Perché entusiasmarsi tanto per la TICA? Ve lo spiego subito:

• Migliori Risultati Estetici: Evitando l’incisione di Pfannenstiel (il classico “taglio da cesareo” o simile), le cicatrici sono minime.
• Meno Dolore Post-Operatorio: Piccole incisioni significano meno trauma e quindi meno dolore.
• Ridotto Rischio di Infezioni della Ferita e Ernie Incisionali: Meno tagli, meno rischi. Semplice.
• Nessuna Necessità di Allargare il Moncone Distale: A differenza di alcune tecniche di estrazione transanale del pezzo, con la TICA non dobbiamo “sprecare” tessuto rettale sano per l’estrazione o per inserire l’incudine, un aspetto cruciale nelle resezioni medio-basse del retto.
• Preservazione della Vagina: Non aprendo la vagina (come in alcune tecniche NOSE transvaginali), si evita di traumatizzare un organo sano e si riduce il rischio di fistole retto-vaginali.
• Conservazione del Mesocolon e dei Nervi: Questo è un punto chiave. Poiché non dobbiamo mobilizzare ampiamente il colon per estrarlo da un’incisione più grande, possiamo preservare una porzione maggiore del mesocolon, con i suoi vasi e, soprattutto, i nervi. Questo potrebbe tradursi in migliori risultati funzionali a lungo termine (ad esempio, per la continenza o la funzione intestinale), anche se servono ulteriori studi per confermarlo.

TICA vs. NOSE: Un Confronto

La TICA condivide molti benefici post-operatori con le tecniche NOSE, come i risultati estetici e la riduzione del dolore. Tuttavia, la NOSE, specialmente con estrazione transanale, può essere tecnicamente più complessa e portare a rischi come una maggiore contaminazione peritoneale o lesioni al moncone rettale. L’estrazione transvaginale, d’altro canto, comporta il rischio di fistole retto-vaginali. La TICA cerca di bilanciare i vantaggi mininvasivi minimizzando questi rischi specifici.

Le Sfide della TICA: Onestà Intellettuale

Non è tutto oro quello che luccica, o meglio, ogni tecnica ha le sue curve di apprendimento e le sue complessità.
La TICA è tecnicamente impegnativa. La parte più ostica? L’introduzione dell’incudine nel moncone colico prossimale. Infatti, nei nostri 33 casi iniziali, abbiamo avuto 2 situazioni (il 6.7%) in cui non siamo riusciti a completare la TICA proprio per problemi in questa fase, dovendo ricorrere a un’anastomosi classica con incisione di Pfannenstiel. In un altro caso, l’apice dell’incudine si è impigliato nella linea di sutura durante l’estrazione.
Un’altra preoccupazione teorica riguarda le multiple intersezioni di linee di sutura meccanica sul piano anastomotico circolare. La classica tecnica “double stapling” ne ha due; la TICA potrebbe averne fino a quattro. Storicamente, questi punti sono considerati potenziali zone di debolezza. Per ovviare, a volte usiamo suturatrici circolari da 31 mm (più larghe) o applichiamo suture di rinforzo intracorporee. Comunque, nella nostra casistica non abbiamo avuto deiscenze anastomotiche (perdite dalla sutura), solo un caso di “leak” subclinico scoperto dopo 3 mesi in una paziente con ileostomia protettiva.
Abbiamo anche osservato sanguinamento anastomotico in 2 pazienti (6.7%), quindi è una complicanza a cui prestare attenzione, probabilmente legata anche alla preservazione vascolare spinta che mira a una migliore irrorazione.
Infine, l’apertura del colon in addome, seppur controllata, comporta un rischio teorico di contaminazione. Tuttavia, non abbiamo osservato un aumento di infezioni o ascessi intra-addominali.

Qual è l’Indicazione Ideale per la TICA?

Secondo la nostra esperienza, la TICA dà il meglio di sé quando l’endometriosi intestinale si presenta come un nodulo singolo, o anche multipli ma vicini tra loro, permettendo una resezione intestinale “corta”. Se i noduli sono multipli e distanziati, richiedendo una resezione più ampia e una maggiore mobilizzazione del colon, la TICA potrebbe non essere la scelta più sicura o vantaggiosa.

In Conclusione: Un Passo Avanti Significativo

Nonostante le sfide, il nostro studio dimostra che la TICA è una tecnica sicura e fattibile per pazienti selezionate che affrontano una resezione colorettale per endometriosi profonda. I tassi di complicanze a 30 giorni sono simili a quelli riportati in letteratura per altre tecniche, ma con i vantaggi aggiuntivi della mininvasività spinta.
Certo, servono ulteriori studi, soprattutto per valutare i benefici funzionali a lungo termine legati alla preservazione vascolo-nervosa. Ma siamo convinti che la TICA rappresenti un’alternativa valida e promettente nel panorama delle opzioni chirurgiche per questa patologia complessa e invalidante. È un altro strumento prezioso nel nostro arsenale per offrire alle donne un trattamento sempre più personalizzato, efficace e con un impatto minore sulla loro qualità di vita. E questo, per noi chirurghi, è ciò che conta di più.

Fonte: Springer