Carie Sotto Gengiva? Fresa Magica vs. Bisturi: Chi Vince la Sfida per il Tuo Sorriso (e il Tuo Osso!)

Amici e colleghi dentisti, ma anche voi, pazienti curiosi! Quante volte ci siamo trovati di fronte a quel rompicapo chiamato carie interprossimale subgengivale profonda? Sì, quella birichina che si nasconde sotto il margine gengivale, rendendo un vero incubo isolare il campo, adattare la matrice e, in generale, fare un restauro a regola d’arte. Per anni, la soluzione d’elezione, quasi un dogma, è stata l’allungamento di corona funzionale (FCL). Ma siamo sicuri sia sempre l’unica via o la migliore? E se vi dicessi che c’è un’alternativa meno invasiva e, per certi versi, più “gentile” con i tessuti del nostro paziente? Tenetevi forte, perché sto per raccontarvi di uno studio che ha messo a confronto l’FCL con una tecnica più agile: la gengivectomia con fresa Thermacut (TBG). E i risultati, ve lo anticipo, sono davvero stuzzicanti!

La Vecchia Guardia: L’Allungamento di Corona Funzionale (FCL)

Partiamo dal conosciuto. L’FCL è una procedura chirurgica che, diciamocelo, fa il suo sporco lavoro. L’obiettivo è quello di esporre una porzione sana di dente al di sotto della gengiva, ricreando la famosa “ampiezza biologica”, quello spazio sacro tra osso e margine del restauro che garantisce la salute parodontale a lungo termine. Per farlo, si solleva un lembo gengivale, si rimodella un po’ l’osso alveolare e poi si sutura. Efficace? Sì. Ma non priva di controindicazioni: pensiamo al rischio di esposizione radicolare, al coinvolgimento di forcazioni nei molari, a un rapporto corona-radice a volte compromesso, per non parlare del fastidio post-operatorio per il paziente, con dolore, gonfiore e talvolta sanguinamento. Insomma, un intervento che, seppur valido, ci fa sempre riflettere un attimo prima di proporlo.

La Nuova Leva: La Gengivectomia con Fresa Thermacut (TBG)

E qui entra in gioco la nostra “sfidante”: la fresa Thermacut. Immaginatela come una fresa speciale, senza particelle abrasive, progettata per tagliare delicatamente il tessuto molle gengivale, esponendo il margine della carie senza intaccare la superficie del dente. Nata originariamente per rimuovere l’eccesso di guttaperca dopo le otturazioni canalari, qualcuno ha avuto la brillante idea di testarla per l’acquisizione dei margini subgengivali. L’idea di base è semplice: un approccio minimamente invasivo, che mira a conservare quanto più tessuto possibile, sia dentale che parodontale. Meno trauma, meno fastidi, e potenzialmente una guarigione più rapida. Interessante, vero?

L’odontoiatria minimamente invasiva è ormai la stella polare della nostra professione, puntando a protocolli meno traumatici, alla conservazione della struttura dentale e dei tessuti circostanti, migliorando la sopravvivenza a lungo termine dei denti trattati e la qualità di vita generale dei pazienti. Portare questa filosofia nel flusso di lavoro clinico può talvolta essere impegnativo, poiché alcuni casi possono sfidare i dentisti restauratori, come nel trattamento di lesioni cariose interprossimali subgengivali profonde.

Lo Studio: Mettiamo le Due Tecniche sul Ring!

Per capire chi la spunta davvero, un gruppo di ricercatori ha condotto uno studio clinico randomizzato controllato durato 12 mesi. Hanno preso 30 pazienti con queste fastidiose carie profonde posteriori e li hanno divisi in due gruppi: 15 trattati con la gengivectomia con fresa Thermacut (TBG) e 15 con il classico allungamento di corona funzionale (FCL). L’obiettivo primario? La soddisfazione del paziente, misurata con una Scala Visuale Analogica (VAS) per il dolore. Poi, come obiettivi secondari, hanno tenuto d’occhio il sanguinamento al sondaggio (BoP), la profondità di sondaggio (PD) e il livello dell’osso crestale (CBL). Infine, come ciliegina sulla torta, hanno valutato l’integrità marginale dei restauri con i criteri USPHS modificati. Insomma, un’analisi a tutto tondo!

I materiali utilizzati in questo studio sono stati il composito bulk-fill 3M Filtek one, il composito flowable Capo Bulkfill, il gel mordenzante Uni-Etch e l’adesivo universale All bond. Tutte le specifiche dei materiali, la composizione, i numeri di LOTTO e i produttori sono presentati nella Tabella (1) dello studio originale. Il protocollo di questo studio è stato registrato su clinicaltrials.gov con I.D.: NTC06205459 (16/01/2024).

I partecipanti sono stati assegnati casualmente ai due gruppi (n=15). È stata eseguita una valutazione parodontale e radiografica completa per ogni caso a diversi intervalli di tempo: al basale, immediatamente dopo l’intervento, a 6 mesi e a 12 mesi. Lo studio mirava a valutare l’efficacia dell’acquisizione marginale profonda mediante gengivectomia con fresa Thermacut ed estensione marginale profonda con restauro diretto in composito, rispetto all’allungamento di corona funzionale in pazienti con lesioni cariose interprossimali subgengivali profonde.

I Risultati: Chi Ha Vinto ai Punti?

E ora, il momento che tutti aspettavamo: i risultati! Pronti?

• Soddisfazione del Paziente (Dolore): Qui la fresa Thermacut ha sbaragliato la concorrenza, ma solo nell’immediato post-operatorio. I pazienti del gruppo TBG hanno riportato significativamente meno dolore rispetto a quelli del gruppo FCL. E diciamocelo, iniziare con il piede giusto fa una bella differenza! A 6 e 12 mesi, invece, nessuna differenza significativa: il dolore era sparito per tutti (per fortuna!). Questo è comprensibile: l’FCL è pur sempre un intervento chirurgico con lembo, rimozione ossea e suture, mentre la TBG è una “sfoltita” della papilla, spesso dopo un’anestesia mirata proprio lì.
• Sanguinamento al Sondaggio (BoP): Su questo fronte, un pareggio. Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nei vari controlli. Entrambe le tecniche, se ben eseguite e supportate da una buona igiene orale del paziente, portano a una buona salute gengivale. All’inizio, ovviamente, tutti sanguinavano un po’ per via della carie e dell’infiammazione, ma dopo 6 mesi e 1 anno, la situazione era decisamente migliorata per entrambi.
• Profondità di Sondaggio (PD): Qui la faccenda si fa interessante. Inizialmente e a 6 mesi, nessuna grossa differenza. Subito dopo l’intervento, il gruppo TBG mostrava valori di PD più bassi (ovvio, la papilla era stata accorciata!). Ma attenzione: a 1 anno, i valori di PD nel gruppo TBG erano leggermente, ma statisticamente, più alti. Niente panico! Non si parla di problemi clinici o infiammazione evidente, ma probabilmente di un fenomeno di “rimbalzo” tissutale, una sorta di guarigione esuberante della gengiva che, nel gruppo TBG, ha portato a una chiusura completa degli spazi interdentali, senza quei piccoli triangoli neri che a volte si vedono dopo FCL. Questo perché con la TBG l’osso sottostante non viene toccato!
• Livello dell’Osso Crestale (CBL): E qui, amici, la fresa Thermacut si prende la medaglia d’oro! Come c’era da aspettarsi, dato che l’FCL prevede per definizione una riduzione ossea, il gruppo TBG ha mostrato una conservazione significativamente maggiore dell’osso crestale in tutti i controlli post-operatori. Questo è un punto cruciale: preservare l’osso è fondamentale per la stabilità a lungo termine del dente e dell’estetica. Nel gruppo TBG, l’osso è rimasto praticamente intatto, mentre nel gruppo FCL, ovviamente, si è registrata una sua riduzione, seppur controllata e finalizzata al successo del trattamento.
• Integrità Marginale del Restauro: Anche qui, un bel pareggio. Nessuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda macchie marginali, adattamento marginale o rugosità superficiale dei restauri. Questo ci dice che, indipendentemente dalla tecnica usata per esporre il margine, se il restauro è fatto bene, dura! Solo un paio di casi nel gruppo TBG hanno mostrato una leggera alterazione della superficie, forse dovuta a uno spazzolamento un po’ troppo energico con spazzolini a setole medie, ma nulla di clinicamente rilevante.

Un aspetto molto interessante da sottolineare, che potrebbe spiegare la differenza statisticamente significativa nella PD tra i due gruppi, è il “rimbalzo” tissutale. Questo ha notevolmente favorito il gruppo di intervento (TBG) senza apparenti triangoli neri sotto le aree di contatto sotto i restauri; mentre nel gruppo di controllo (FCL), alcuni casi hanno mostrato piccoli triangoli neri sotto i punti di contatto. La ragione di ciò può essere dovuta alla riduzione dell’altezza dell’osso crestale, che sostiene la papilla, e alla modifica dell’architettura della cresta ossea alveolare. Nel gruppo di intervento, grazie alla conservazione della posizione e dell’architettura della cresta ossea alveolare, la papilla è guarita e ha chiuso completamente lo spazio sotto le aree di contatto. Tuttavia, nel gruppo di controllo, la cresta ossea alveolare è stata intenzionalmente modificata per preservare la papilla e prevenire l’invasione della cosiddetta ampiezza biologica. Ciò ha causato una modifica dell’architettura positiva della cresta ossea alveolare e ha aumentato la distanza tra la parte apicale dell’area di contatto e la cresta ossea alveolare, il che potrebbe causare la presenza di piccoli triangoli neri sotto l’area di contatto e, a sua volta, far apparire minori i valori di PD. Tuttavia, come menzionato prima, non era clinicamente significativo.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Allora, tirando le somme, cosa ci dice questo studio? Che entrambe le tecniche sono valide per gestire le carie subgengivali interprossimali profonde in denti vitali. Tuttavia, la gengivectomia con fresa Thermacut si è dimostrata superiore in termini di conservazione dell’osso crestale alveolare e ha garantito un minor fastidio post-operatorio immediato per il paziente. Non è poco!

La TBG si propone quindi come un’ottima alternativa all’FCL, specialmente in situazioni delicate come:

• Rapporto corona-radice compromesso (dove non possiamo permetterci di perdere altro supporto).
• Carie profonde vicino a corone implantari (dove manipolare l’osso è più rischioso).
• Rischio di coinvolgimento di forcazioni.
• Rischio di formazione di triangoli neri antiestetici sotto il restauro.

Certo, lo studio ha i suoi limiti, come tutti. Servirebbero follow-up a più lungo termine per confermare la durabilità dei restauri e magari studi istologici per capire ancora meglio la risposta dei tessuti alla fresa Thermacut. Ma le premesse sono eccellenti.

Gli autori dello studio sottolineano l’importanza dell’uso della magnificazione per valutare correttamente l’acquisizione marginale e isolare i margini profondi, sia con la fresa Thermacut che con l’allungamento di corona funzionale. Inoltre, raccomandano estrema cautela durante la rimozione della papilla nella regione del secondo molare inferiore per evitare di tagliare la mucosa buccale e causare enfisema tissutale.

In conclusione, la gengivectomia con fresa Thermacut può essere introdotta come una tecnica semplice per i clinici per gestire le lesioni cariose interprossimali subgengivali profonde, senza la necessità di inviare inutilmente i pazienti ai parodontologi e senza bisogno di dispositivi speciali. È una freccia in più al nostro arco, per offrire ai nostri pazienti trattamenti sempre più efficaci, conservativi e confortevoli. E voi, siete pronti a dare una chance alla Thermacut?

Fonte: Springer