Test Rapidi Malaria in Uganda: Funzionano? Scopriamo Insieme Verità e Sfide

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio nel cuore dell’Africa, in Uganda, per parlare di un nemico subdolo ma purtroppo molto comune: la malaria. Sapete, nel 2022 ci sono stati quasi 250 milioni di casi nel mondo, e l’Uganda è uno dei paesi più colpiti. Pensate che lì la malaria è responsabile fino al 50% delle visite ambulatoriali e del 20% dei ricoveri e dei decessi. Numeri impressionanti, vero?

Per combattere questa malattia, una diagnosi rapida e precisa è fondamentale. Il metodo “gold standard” sarebbe la microscopia, guardare il sangue al microscopio per cercare il parassita. Ma diciamocelo, in molte zone rurali e con risorse limitate, non è sempre fattibile. Richiede tempo, personale esperto e attrezzature. Ed è qui che entrano in gioco i test diagnostici rapidi (RDT). Sono più economici, facili da usare e danno risultati in pochi minuti. Una vera manna dal cielo, in teoria.

Come funzionano questi Test Rapidi?

La maggior parte degli RDT cerca degli antigeni specifici del parassita della malaria. I più comuni sono:

• HRP2 (Histidine Rich Protein 2): Specifico per il Plasmodium falciparum, la specie di malaria più diffusa e pericolosa in Uganda.
• pLDH (Plasmodium lactate dehydrogenase) e Aldolase: Prodotti da tutte le specie di Plasmodium.

In Uganda, si usano principalmente test basati sull’HRP2, perché sono molto sensibili per il P. falciparum. C’è un piccolo “trucco”: questi test reagiscono anche a un’altra proteina simile, l’HRP3. Quindi, anche se l’HRP2 non c’è, la presenza di HRP3 può dare un risultato positivo. Un vantaggio è che questi test sono anche abbastanza resistenti al calore, il che non guasta in Africa.

Però, c’è un “ma”. L’HRP2 può rimanere nel sangue per settimane dopo che l’infezione è stata curata. Questo significa che un test può risultare positivo anche se la persona non ha più la malaria attiva in quel momento. Questo riduce la specificità del test, cioè la sua capacità di identificare correttamente chi NON ha la malattia. Un bel problema, perché porta a trattare persone che non ne hanno bisogno.

La Sfida dei Test Combinati: Il Caso Bioline

Per ovviare a questo problema, esistono test combinati, come il Bioline Malaria Ag P.f/Pan, che rilevano sia l’HRP2 (specifico per P. falciparum) sia il pLDH (presente in tutte le specie). L’idea è che il pLDH scompare più rapidamente dal sangue dopo la cura. Quindi, forse, questi test potrebbero essere più specifici? Inoltre, rilevano anche altre specie di malaria, non solo il falciparum, e potrebbero essere utili contro un’altra minaccia emergente: i parassiti che hanno perso i geni pfhrp2 e pfhrp3 e che quindi non vengono rilevati dai test basati solo su HRP2.

Proprio per capirci di più, ho avuto modo di analizzare i dati di uno studio molto interessante condotto in Uganda tra il 2021 e il 2023. Abbiamo coinvolto oltre 6000 persone con febbre in 32 distretti diversi. Abbiamo usato il test combinato Bioline e confrontato i risultati con la microscopia.

Quando i Test non Concordano: Cosa Succede?

La parte più intrigante è stata analizzare i casi “discordanti”: quelli in cui la microscopia diceva “sì, c’è la malaria”, ma il test rapido diceva “no”. Su quasi 2000 campioni positivi alla microscopia, ce n’erano 166 (circa l’8,4%) che risultavano negativi al test rapido. Non tantissimi, ma abbastanza per volerci vedere chiaro.

Cosa abbiamo scoperto analizzando questi 166 campioni con tecniche molecolari super precise (come la qPCR e la PCR digitale)?

• Bassa carica parassitaria: In più della metà dei casi (54,2%), c’era effettivamente il P. falciparum, ma in quantità molto basse (sotto le 1000 unità per microlitro di sangue, a volte anche meno di 1!). Troppo pochi parassiti per essere “visti” dal test rapido, che ha un limite di rilevamento.
• Altre specie di malaria: In circa il 22% dei casi, la microscopia aveva visto parassiti, ma non erano P. falciparum. Erano Plasmodium ovale o Plasmodium malariae. Il test Bioline ha una banda “Pan” per tutte le specie (basata sul pLDH), ma forse anche qui la carica era troppo bassa per essere rilevata, o la sensibilità per queste specie è inferiore.
• Errori della microscopia: In quasi il 19% dei casi (31 campioni), le analisi molecolari non hanno trovato traccia di nessun parassita! Riguardando i vetrini, ci siamo accorti che 30 di questi erano in realtà “falsi positivi” della microscopia fatta sul campo. Capita, soprattutto in condizioni non ottimali.
• Il “fantasma” delle delezioni HRP2/3: E i famosi parassiti senza i geni pfhrp2/3? Ne abbiamo cercato le tracce con una tecnica avanzatissima, la PCR digitale. Risultato? Abbiamo trovato solo un caso con la delezione del gene pfhrp3 (ma aveva ancora pfhrp2!) e nessun caso con la delezione di pfhrp2 o di entrambi i geni. Questo conferma che, almeno per ora, in Uganda questo problema sembra essere molto raro.

Performance sul Campo: Sensibilità Alta, Specificità Bassa

Ok, abbiamo capito perché a volte i test non concordano. Ma in generale, come si è comportato questo test Bioline sul campo?

La sensibilità è risultata molto alta, superiore al 91%, sia rispetto alla microscopia che alla qPCR. Significa che quando la malaria c’è (soprattutto P. falciparum sopra una certa soglia), il test la rileva quasi sempre. Ottimo! Anche il Valore Predittivo Negativo (NPV) è alto (oltre 91-93%): se il test è negativo, possiamo essere abbastanza sicuri che non ci sia malaria (o che sia a livelli bassissimi).

Il tasto dolente, però, è la specificità. È risultata piuttosto bassa: solo il 56,7% rispetto alla microscopia e il 64% rispetto alla qPCR. Questo si traduce in un Valore Predittivo Positivo (PPV) basso (circa 49-64%): significa che una buona percentuale di test positivi (tra il 36% e il 51%!) si verifica in persone che, al momento del test, non hanno un’infezione attiva rilevabile con metodi più precisi o con la microscopia.

Perché questa bassa specificità? Come accennavo prima, la causa più probabile è la persistenza dell’antigene HRP2 nel sangue per settimane dopo la guarigione, un fenomeno comune nelle aree ad alta trasmissione come l’Uganda, dove le persone si reinfettano spesso.

Cosa Implica Tutto Questo?

Da un lato, abbiamo un test (il Bioline combinato) che è molto bravo a escludere la malaria. Un risultato negativo è rassicurante. Ed è molto sensibile nel rilevare le infezioni da P. falciparum, la specie più pericolosa in Uganda. Inoltre, il fatto che le delezioni pfhrp2/3 siano rare è una buona notizia per l’affidabilità attuale dei test basati su HRP2.

Dall’altro lato, la bassa specificità è un problema concreto. Porta a dare farmaci antimalarici a persone che forse non ne hanno bisogno in quel momento, sprecando risorse e aumentando il rischio di resistenze. Inoltre, un test positivo “falso” (dovuto ad antigene persistente) può farci abbassare la guardia e non cercare altre cause della febbre, che potrebbero essere altrettanto serie.

Una possibile soluzione futura, suggerita anche da altri studi, potrebbe essere quella di considerare “positivo” un test combinato HRP2/pLDH solo se entrambe le linee (quella per HRP2 e quella per pLDH) sono positive. Questo aumenterebbe la specificità (perché il pLDH scompare prima), ma probabilmente a scapito di un po’ di sensibilità, rischiando di perdere qualche caso a bassa carica parassitaria. È un compromesso da valutare attentamente.

In Conclusione: Un Quadro più Chiaro

Questo studio ci ha dato un quadro molto dettagliato della situazione in Uganda. Il test rapido combinato Bioline è uno strumento prezioso, molto sensibile e ottimo per escludere la malaria. Le cause di discordanza con la microscopia sono principalmente legate a infezioni a bassa densità, alla presenza di altre specie di Plasmodium o a errori della microscopia stessa. Le temute delezioni pfhrp2/3, per fortuna, non sembrano essere un problema rilevante lì, al momento.

La sfida principale rimane la bassa specificità, legata alla persistenza dell’HRP2, che porta a molti falsi positivi in aree ad alta trasmissione. Questo ha implicazioni importanti per la gestione dei pazienti e l’uso dei farmaci. La ricerca deve continuare per trovare strategie diagnostiche sempre migliori, magari affinando l’interpretazione dei test combinati o sviluppando nuovi biomarcatori.

Il nostro viaggio nella diagnostica della malaria in Uganda finisce qui per oggi. Spero di avervi trasmesso un po’ della complessità e dell’importanza di questo campo di ricerca. La lotta alla malaria passa anche (e soprattutto) da qui: da strumenti diagnostici affidabili e usati nel modo giusto!

Fonte: Springer