Cancro Endometriale: Decifrare il Tumore con un Test NGS Semplificato e Nuovi Indizi Genetici

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che sta cambiando il modo in cui affrontiamo una delle neoplasie ginecologiche più comuni: il cancro dell’endometrio (EC). Sapete, l’incidenza e purtroppo anche la mortalità per questo tumore sono in aumento, e colpisce donne sempre più giovani. Un tempo, ci basavamo principalmente sull’aspetto del tumore al microscopio (l’istopatologia) per capire cosa fare. Ma c’è un problema: il cancro dell’endometrio non è un’unica malattia, è un insieme eterogeneo di tumori con caratteristiche diverse, storie molecolari differenti e, di conseguenza, prognosi variabili. Affidarsi solo all’istologia è un po’ come guardare solo la copertina di un libro molto complesso.

Fortunatamente, la ricerca in biologia molecolare ha fatto passi da gigante. Abbiamo scoperto che possiamo classificare questi tumori in modo molto più preciso guardando direttamente al loro DNA.

La Classificazione Molecolare: Una Rivoluzione Necessaria

Nel 2013, un progetto enorme chiamato The Cancer Genome Atlas (TCGA) ha scosso il mondo dell’oncologia ginecologica. Analizzando il genoma completo, l’instabilità dei microsatelliti (MSI) e le alterazioni nel numero di copie geniche, hanno identificato quattro sottotipi principali di cancro endometriale con prognosi nettamente diverse:

• POLE (ultra-mutato): Generalmente con la prognosi migliore.
• MSI-H (ipermutato): Spesso legato a difetti nella riparazione del DNA.
• CNH (Copy Number High, “serous-like”): Spesso aggressivo e con prognosi peggiore.
• CNL (Copy Number Low, “endometrioide”): Il gruppo più comune, con prognosi intermedia.

Questa classificazione molecolare è fantastica perché ci aiuta a capire meglio l’evoluzione della malattia, a personalizzare le terapie e persino a identificare chi potrebbe beneficiare dell’immunoterapia. Però, diciamocelo, applicare il metodo TCGA nella pratica clinica quotidiana è complicato: costa tanto, richiede tempo e non è sempre fattibile su piccoli campioni come biopsie o raschiamenti.

Per superare questi ostacoli, sono nati classificatori più “snelli”, come il ProMisE (Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer) e quello del consorzio TransPORTEC. Questi metodi combinano tecniche diverse, come l’immunoistochimica (IHC) – che guarda le proteine nelle cellule – e il sequenziamento di nuova generazione (NGS) per geni specifici come POLE. L’IHC è più rapida ed economica, ma non può sostituire completamente il sequenziamento per il gene POLE. Quindi, ci troviamo ancora a dover usare più tecniche, il che può essere un intralcio.

La Nostra Proposta: Un Classificatore NGS Semplificato “Tutto in Uno”

Ed è qui che entra in gioco il nostro studio. Ci siamo chiesti: e se potessimo fare tutto con un unico test NGS? Un pannello che analizzi contemporaneamente le mutazioni chiave (come quelle in POLE e TP53) e lo stato MSI? Questo renderebbe il processo molto più rapido e richiederebbe meno tessuto tumorale, un vantaggio non da poco!

Abbiamo quindi preso campioni di tessuto (fissati in formalina e inclusi in paraffina, i cosiddetti FFPE, che sono lo standard in anatomia patologica) da 233 pazienti con cancro endometriale seguite presso l’Ospedale Qilu, in Cina. Abbiamo estratto il DNA e lo abbiamo analizzato con il nostro pannello NGS “semplificato”. L’obiettivo era vedere se questo approccio “one-step” fosse efficace nel classificare le pazienti nei quattro sottotipi prognostici e se fosse clinicamente fattibile.

Inoltre, volevamo andare un po’ più a fondo. Il sottotipo CNL (quello a basso numero di copie alterate, spesso chiamato anche p53wt o NSMP in altre classificazioni) è il più comune ma anche piuttosto eterogeneo. C’era bisogno di trovare nuovi biomarcatori per stratificare meglio il rischio all’interno di questo gruppo e del gruppo MSI-H.

Cosa Abbiamo Scoperto: I Risultati del Nostro Studio

Allora, cosa ci ha detto il nostro test NGS semplificato? Ha funzionato! Siamo riusciti a classificare tutte le 233 pazienti:

• POLE: 8.15%
• MSI-H: 18.88%
• CNH: 11.59%
• CNL: 61.37%

Queste proporzioni sono abbastanza simili a quelle viste in altri studi internazionali, anche se con qualche differenza, probabilmente dovuta al fatto che le pazienti nel nostro gruppo erano in media più giovani e con tumori meno aggressivi (grado inferiore, meno carcinomi sierosi) rispetto, ad esempio, alla coorte originale TCGA.

La cosa più importante è che questa classificazione basata solo su NGS si è dimostrata fortemente predittiva della prognosi. Abbiamo seguito 131 di queste pazienti per un periodo mediano di 66 mesi (quasi 6 anni!). Come ci aspettavamo, le pazienti con sottotipo POLE hanno avuto una sopravvivenza globale (OS) e specifica per malattia (DSS) a 10 anni del 100%! Fantastico! Al contrario, le pazienti con sottotipo CNH hanno avuto la prognosi peggiore, con una OS a 10 anni solo del 33.51% e una DSS del 38.69%. I sottotipi MSI-H e CNL si sono collocati in una posizione intermedia.

Abbiamo anche visto che l’età, lo stadio FIGO (che indica l’estensione del tumore) e la nostra classificazione molecolare NGS erano i fattori prognostici più significativi. Anche quando abbiamo suddiviso le pazienti per grado, stadio o età, la classificazione molecolare manteneva la sua capacità di distinguere gruppi con prognosi diverse. Questo ci dice che il nostro approccio NGS “tutto in uno” è robusto ed efficace.

Andare Oltre: Nuovi Biomarcatori per i Sottotipi CNL e MSI-H

Ma non ci siamo fermati qui. Come dicevo, i gruppi CNL e MSI-H sono ancora un po’ un “calderone”. Abbiamo quindi preso un sottogruppo di campioni di questi due tipi (39 in totale) e li abbiamo analizzati con un pannello NGS più ampio (571 geni) per cercare altre mutazioni che potessero spiegare le differenze di prognosi all’interno di questi gruppi.

E abbiamo trovato qualcosa di molto interessante! Le mutazioni erano concentrate in vie di segnale note (come mTOR) e in geni che regolano la struttura della cromatina (come il complesso SWI/SNF). Ma due geni in particolare hanno attirato la nostra attenzione: ARID1A e ZFHX4.
Le mutazioni in questi due geni erano significativamente più frequenti nei casi di pazienti decedute rispetto a quelle sopravvissute.

• Le mutazioni in ZFHX4 sono state trovate solo in pazienti decedute (30.8% vs 0% nelle sopravvissute) e l’analisi di sopravvivenza ha mostrato un esito drasticamente peggiore per le pazienti con questa mutazione nei gruppi CNL/MSI-H (OS a 10 anni dello 0% vs 73% per chi non aveva la mutazione!). Un segnale prognostico davvero forte.
• Anche le mutazioni in ARID1A (un gene già noto per essere coinvolto in vari tumori) sembravano associate a una prognosi peggiore, anche se la differenza non era statisticamente netta guardando CNL e MSI-H insieme (p=0.11). Tuttavia, quando ci siamo concentrati specificamente sui casi CNL (che sono TP53 wild-type), la presenza di una mutazione in ARID1A era significativamente associata a una prognosi peggiore (p=0.03).

Questi risultati suggeriscono che analizzare le mutazioni di ARID1A e ZFHX4 potrebbe aiutarci a identificare, all’interno dei gruppi CNL e MSI-H (che insieme costituiscono la maggior parte dei tumori endometriali), quelle pazienti che hanno un rischio più elevato e che potrebbero necessitare di trattamenti diversi o follow-up più stretti. È un passo avanti verso una stratificazione del rischio ancora più precisa.

Limiti e Prospettive Future

Ovviamente, ogni studio ha i suoi limiti. Il nostro follow-up, sebbene lungo, non è stato sufficiente per raggiungere la sopravvivenza mediana in tre dei quattro sottotipi (solo nel CNH è stato raggiunto). Continueremo a seguire queste pazienti. Inoltre, non abbiamo potuto confrontare direttamente i risultati del nostro metodo NGS con quelli dell’IHC per tutte le pazienti, cosa che sarebbe ideale per confermare la sostituibilità nella pratica clinica. Infine, il numero di campioni analizzati con il pannello esteso per cercare nuovi biomarcatori era limitato, quindi i risultati su ARID1A e ZFHX4 necessitano di validazione in coorti più ampie.

Nonostante ciò, siamo molto soddisfatti. Abbiamo dimostrato che un pannello NGS semplificato, eseguito in un unico passaggio, è un metodo efficace e clinicamente praticabile per classificare le pazienti cinesi con cancro endometriale nei quattro sottotipi molecolari prognostici. E, cosa forse ancora più eccitante, abbiamo identificato ARID1A e ZFHX4 come potenziali nuovi biomarcatori per affinare la prognosi nei sottotipi CNL e MSI-H, che rappresentano la maggioranza dei casi.

Insomma, la strada verso una medicina sempre più personalizzata nel cancro dell’endometrio passa anche da qui: strumenti diagnostici più rapidi, efficienti e capaci di svelare dettagli molecolari cruciali per guidare le nostre scelte terapeutiche. E noi siamo contenti di aver dato il nostro contributo!

Fonte: Springer