Infezioni della Tasca del Pacemaker? La Terapia a Pressione Negativa (NPWT) Potrebbe Essere la Svolta!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento medico che trovo davvero affascinante e che potrebbe cambiare la vita di molte persone: le infezioni legate ai dispositivi elettronici cardiovascolari impiantabili (i cosiddetti CIED, come pacemaker e defibrillatori) e una possibile soluzione innovativa.

Sappiamo tutti quanto siano preziosi questi dispositivi, ma purtroppo, come per ogni procedura medica, ci sono dei rischi. Una delle complicanze più temute è l’infezione della “tasca”, cioè l’area sottocutanea dove viene alloggiato il dispositivo. Pensate che questa è la forma più comune di infezione legata ai CIED, rappresentando una bella fetta dei casi (dal 36% a oltre il 66% a seconda degli studi!).

Il Problema: Infezioni della Tasca e la Soluzione Standard (con i suoi Rischi)

Quando si verifica un’infezione della tasca, la situazione si fa seria. Di solito, significa ricovero in ospedale, terapie antibiotiche prolungate e, spesso, la rimozione completa del dispositivo e dei suoi elettrocateteri (i “fili” che arrivano al cuore). Ora, capite bene che togliere tutto non è una passeggiata. L’estrazione degli elettrocateteri è una procedura complessa che comporta rischi non indifferenti: si parla di possibili emorragie massive (emotorace), perforazioni cardiache con tamponamento e problemi alle valvole cardiache (rigurgito tricuspidale). Addirittura, il rischio di mortalità durante l’estrazione è da 2 a 4 volte maggiore se l’indicazione è proprio un’infezione. Insomma, a volte la cura rischia di essere peggiore del male, specialmente per pazienti anziani, fragili o con altre patologie importanti.

L’Alternativa che Incuriosisce: La Terapia a Pressione Negativa (NPWT)

Ed è qui che entra in gioco una tecnica che sta prendendo sempre più piede nel trattamento di ferite difficili: la Terapia a Pressione Negativa (NPWT – Negative Pressure Wound Therapy). Forse ne avete sentito parlare come “terapia VAC” (Vacuum Assisted Closure). In pratica, si applica una medicazione speciale sulla ferita, collegata a una pompa che crea una pressione negativa controllata (un “vuoto”, per intenderci).

Ma cosa fa esattamente questa “aspirazione”? Beh, fa un sacco di cose utili:

• Rimuove l’eccesso di liquidi, l’essudato e i detriti dalla ferita.
• Si pensa che aumenti il flusso sanguigno nella zona.
• Riduce la carica batterica.
• Promuove la formazione di nuovo tessuto sano (tessuto di granulazione) stimolando la crescita cellulare, la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) e la produzione di fattori di crescita.

È una specie di “pulizia profonda” e stimolazione continua che aiuta la ferita a guarire meglio e più in fretta. Viene usata per ulcere diabetiche, ferite chirurgiche complicate, ustioni… e da qualche tempo, anche per le infezioni della tasca dei CIED!

Uno Studio Interessante: NPWT vs. Trattamento Conservativo

Recentemente mi sono imbattuto in uno studio molto interessante pubblicato su Springer (trovate il link alla fine!), condotto presso l’Ospedale Provinciale del Fujian, che ha analizzato 10 anni di esperienza (dal 2013 al 2023) nell’uso della NPWT proprio per queste infezioni. L’obiettivo era capire se questa terapia potesse essere efficace nell’eliminare l’infezione senza dover rimuovere il dispositivo e gli elettrocateteri. Una vera manna dal cielo per i pazienti ad alto rischio chirurgico o per quelli che, semplicemente, preferivano un approccio meno invasivo.

Hanno confrontato retrospettivamente 38 pazienti trattati con NPWT con 40 pazienti che avevano ricevuto un trattamento “conservativo” (principalmente pulizia chirurgica locale della ferita, medicazioni e antibiotici). Tutti questi pazienti erano considerati non idonei o non disposti a sottoporsi all’estrazione completa del sistema.

Come Funziona la NPWT in Questo Contesto?

Il protocollo NPWT descritto nello studio è piuttosto dettagliato. In anestesia locale o sedazione cosciente:

1. Si pulisce a fondo la tasca infetta, rimuovendo il tessuto necrotico e la capsula fibrosa attorno al dispositivo (debridement).
2. Il dispositivo e gli elettrocateteri vengono immersi in una soluzione disinfettante (iodopovidone allo 0.5%) per almeno 30 minuti.
3. La tasca viene lavata alternando acqua ossigenata (1.5%) e iodopovidone (0.5%).
4. Si modifica leggermente l’incisione cutanea.
5. Il dispositivo e gli elettrocateteri vengono riposizionati nella tasca, che viene poi riempita con una spugna speciale (in alcool polivinilico).
6. Tutta l’area viene coperta con una medicazione occlusiva in poliuretano.
7. Si inserisce un catetere a doppio lume per un’infusione continua di soluzione salina (circa 500 ml al giorno) e si applica la pressione negativa continua (tra 300 e 400 mmHg) tramite l’unità di terapia.

Dopo 5-7 giorni, se la medicazione e il liquido drenato sono puliti, si passa alla fase successiva. Altrimenti, si ripete il ciclo.

Nella fase successiva:

1. Si ripete l’immersione e l’irrigazione del dispositivo/elettrocateteri.
2. Si crea una nuova tasca separando le fibre del muscolo pettorale maggiore.
3. Il dispositivo e gli elettrocateteri vengono reimpiantati in questo strato sottomuscolare (più protetto) e fissati.
4. Si posizionano dei drenaggi (poi rimossi gradualmente).
5. Si applica nuovamente una suzione a pressione negativa sulla ferita superficiale.
6. I punti vengono rimossi dopo 10-14 giorni.
7. Tutti i pazienti ricevono antibiotici sistemici per almeno 4 settimane dopo la dimissione.

Sembra complesso, ma l’idea è pulire a fondo, proteggere il dispositivo in una nuova sede più sicura e favorire la guarigione con la pressione negativa.

I Risultati: NPWT Batte il Trattamento Conservativo?

Ebbene sì, i risultati sembrano dare ragione a questo approccio! Vediamo i numeri:

• Tasso di successo (guarigione): La NPWT è risultata curativa nel 78.9% dei pazienti (30 su 38), che sono rimasti liberi da infezioni per un follow-up mediano di oltre un anno. Il trattamento conservativo, invece, ha avuto successo solo nel 55.0% dei casi (22 su 40). Una differenza statisticamente significativa (p=0.025)!
• Tempo libero da infezioni: I pazienti trattati con NPWT hanno avuto un tempo medio senza infezioni più lungo a un anno di follow-up (338 giorni contro i 285 giorni del gruppo conservativo, p=0.034).
• Fallimenti: Il tasso di fallimento (definito come necessità di estrazione, morte entro 30 giorni, infezione cronica o recidiva/morte legata all’infezione originale) è stato significativamente più basso con la NPWT (21.1% vs 45.0%). Anche escludendo i fallimenti avvenuti durante il ricovero, la NPWT ha performato meglio (14.3% vs 37.1% di fallimenti dopo la dimissione).

Questi dati suggeriscono che la NPWT non solo funziona, ma funziona meglio del semplice trattamento conservativo locale per questo gruppo specifico di pazienti che non possono o non vogliono affrontare l’estrazione.

Perché la NPWT Potrebbe Essere Vantaggiosa?

Oltre ai benefici generali sulla guarigione delle ferite, in questo contesto specifico la NPWT offre vantaggi intriganti:

• Si salva il dispositivo: Il CIED originale continua a funzionare durante la terapia, evitando la necessità di un dispositivo temporaneo o di una reimpiantazione immediata, con potenziale risparmio di costi e procedure.
• Nuova “casa” più sicura: Riposizionare il dispositivo sotto il muscolo pettorale offre una copertura migliore, specialmente se il tessuto sottocutaneo è sottile o era la sede dell’infezione precedente.
• Guarigione profonda: La pressione negativa applicata anche dopo la chiusura superficiale aiuta a guarire i tessuti più profondi e a mantenere il dispositivo nella posizione ideale.

Importante: I Limiti dello Studio

Come ogni ricerca scientifica, anche questa ha i suoi limiti, ed è giusto esserne consapevoli.

• È uno studio retrospettivo e monocentrico: i risultati provengono da un solo ospedale e analizzano dati raccolti in passato. Questo può introdurre dei bias.
• Dimensioni del campione: Anche se è una delle casistiche più grandi riportate finora per la NPWT in questo ambito, i numeri (38 NPWT, 40 conservativi) non sono enormi. Il valore di p per il tasso di successo (0.025) è significativo, ma vicino alla soglia convenzionale, quindi serve cautela.
• Gruppo conservativo eterogeneo: Alcuni pazienti nel gruppo conservativo hanno ricevuto solo medicazioni locali, il che potrebbe aver peggiorato i risultati di quel gruppo.
• Manca il confronto diretto con l’estrazione: Lo studio confronta NPWT con il trattamento conservativo, non con l’estrazione (che rimane il gold standard quando fattibile). Non possiamo dire se la NPWT sia “non inferiore” all’estrazione basandoci solo su questi dati.
• Generalizzabilità: I risultati potrebbero non essere applicabili a tutti i centri, specialmente quelli con alta esperienza nell’estrazione transvenosa degli elettrocateteri (TLE).

In Conclusione: Una Freccia in Più all’Arco Terapeutico?

Nonostante i limiti, questo studio aggiunge un tassello importante. Ci dice che la NPWT, quando eseguita con un protocollo rigoroso che include pulizia chirurgica, disinfezione e reimpianto sottomuscolare, sembra essere un’alternativa sicura ed efficace al trattamento conservativo per le infezioni della tasca dei CIED in pazienti selezionati, cioè quelli che presentano un rischio troppo alto per l’estrazione o che rifiutano tale procedura.

È una speranza concreta per guarire l’infezione salvando il dispositivo. Certo, servono studi più ampi, magari randomizzati e multicentrici, per confermare questi risultati e confrontare direttamente la NPWT con l’estrazione. Ma per ora, possiamo dire che abbiamo uno strumento in più, potenzialmente molto valido, per gestire una complicanza seria e difficile. E questa è sempre un’ottima notizia!

Fonte: Springer