Cancro alla Prostata Metastatico: La Scelta della Terapia Iniziale Fa Davvero la Differenza? Lo Studio OASIS Japan Ci Illumina

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a tanti uomini e alle loro famiglie: il cancro alla prostata, in particolare quando si presenta già in fase metastatica ma ancora sensibile alla castrazione (quello che i medici chiamano mCSPC). Per anni, la terapia standard è stata la deprivazione androgenica (ADT), a volte combinata con altri farmaci (CAB). Ma negli ultimi tempi, il panorama è cambiato radicalmente grazie all’arrivo di farmaci potentissimi: gli inibitori del pathway del recettore degli androgeni, o ARPI. Nomi come apalutamide (APA), enzalutamide (ENZ) e abiraterone acetato (AAP) sono entrati prepotentemente nella pratica clinica.

Ma la domanda sorge spontanea: iniziare subito con questi nuovi farmaci combinati all’ADT cambia davvero le carte in tavola rispetto alle terapie più “tradizionali”? E se sì, quale di questi nuovi approcci offre i risultati migliori nel mondo reale, fuori dagli studi clinici controllati?

Lo Studio OASIS Japan: Uno Sguardo sulla Pratica Clinica Reale

Per rispondere a queste domande, ci viene in aiuto uno studio retrospettivo molto interessante condotto in Giappone, chiamato OASIS Japan. Immaginate di poter accedere a un enorme database anonimo (il Medical Data Vision, o MDV) che raccoglie i dati di milioni di pazienti da centinaia di ospedali giapponesi. È proprio quello che hanno fatto i ricercatori! Hanno analizzato i dati di oltre 22.500 uomini a cui è stato diagnosticato un mCSPC tra gennaio 2018 e marzo 2024.

Di questi, ne hanno selezionati quasi 16.000 per l’analisi finale, dividendoli in base alla terapia iniziale ricevuta:

• Circa 1167 hanno iniziato con Apalutamide (APA) + ADT
• Circa 1407 con Enzalutamide (ENZ) + ADT
• Circa 1262 con Abiraterone Acetato + Prednisone (AAP) + ADT
• La maggioranza, quasi 12.000, ha iniziato con la terapia “classica” CAB/ADT da sola.

L’età media dei pazienti era piuttosto alta, tra i 74 e i 78 anni, e una buona percentuale (tra il 60% e il 72%) aveva già metastasi ossee al momento della diagnosi.

Cosa Hanno Scoperto? I Risultati Che Contano

I ricercatori hanno seguito questi pazienti virtualmente fino a settembre 2024, andando a vedere cosa succedeva nel tempo. Hanno misurato principalmente:

• Sopravvivenza Globale (OS): Quanto a lungo vivevano i pazienti.
• Sopravvivenza Libera da Resistenza alla Castrazione (CRFS): Quanto tempo passava prima che il tumore diventasse resistente alle terapie ormonali.
• Risposta del PSA: Quanto velocemente e profondamente scendeva il livello di PSA (l’antigene prostatico specifico), un marcatore fondamentale. Hanno guardato il tempo per raggiungere un calo del 50% (PSA50), del 90% (PSA90) e un livello quasi indosabile (≤ 0.2 ng/mL).

E i risultati? Beh, direi piuttosto netti.

Sopravvivenza e Resistenza alla Castrazione: Gli ARPI Fanno la Differenza

Partiamo dalla resistenza alla castrazione. Dopo 12 mesi, l’85% dei pazienti che avevano iniziato con APA + ADT era ancora sensibile alla terapia, contro l’80% di quelli con ENZ + ADT, il 73% con AAP + ADT e solo il 62% di quelli con CAB/ADT. A 24 mesi, il divario si allargava ulteriormente (75% per APA+ADT contro 45% per CAB/ADT). Utilizzando modelli statistici che tenevano conto di età, indice di massa corporea, altre malattie, presenza di metastasi viscerali e PSA iniziale, è emerso che tutti e tre i regimi con ARPI (APA, ENZ, AAP) + ADT ritardavano significativamente l’insorgenza della resistenza alla castrazione rispetto a CAB/ADT da sola (p< 0.0001 per tutti). E la sopravvivenza globale? Qui le cose si fanno ancora più interessanti. A 24 mesi, il 92% dei pazienti partiti con APA + ADT era ancora vivo, contro l'89% del gruppo ENZ + ADT, l'87% del gruppo AAP + ADT e l'85% del gruppo CAB/ADT. L'analisi statistica aggiustata ha mostrato che solo il gruppo APA + ADT aveva una sopravvivenza globale significativamente più lunga rispetto al gruppo CAB/ADT (p< 0.0001). Per ENZ + ADT e AAP + ADT, la differenza rispetto a CAB/ADT non era statisticamente significativa in questo modello.

La Risposta del PSA: Velocità e Profondità Contano

Sappiamo che una risposta rapida e profonda del PSA è un buon segno prognostico. E qui lo studio OASIS Japan conferma l’importanza degli ARPI, con APA + ADT che sembra avere una marcia in più, soprattutto all’inizio.
Guardate questi dati a 3 mesi dall’inizio della terapia:

• PSA50 (calo del 50%): Raggiunto dal 73% con APA+ADT, 67% con ENZ+ADT, 61% con AAP+ADT e 49% con CAB/ADT.
• PSA90 (calo del 90%): Raggiunto dal 52% con APA+ADT, 48% con ENZ+ADT, 45% con AAP+ADT e 33% con CAB/ADT.
• PSA Indosabile (≤ 0.2 ng/mL): Raggiunto dal 40% con APA+ADT, 29% con ENZ+ADT, 23% con AAP+ADT e solo il 12% con CAB/ADT.

Anche a 12 mesi, i gruppi ARPI mantenevano un vantaggio, con APA + ADT spesso in testa. Le analisi statistiche confermano: la probabilità di raggiungere PSA50 e PSA90 era significativamente maggiore con APA + ADT ed ENZ + ADT rispetto a CAB/ADT. La probabilità di raggiungere un PSA indosabile era significativamente maggiore con tutti e tre i regimi ARPI + ADT rispetto a CAB/ADT.

Perché APA + ADT Sembra Spiccare?

Questo studio, basato sulla vita reale di migliaia di pazienti giapponesi, suggerisce che iniziare il trattamento per l’mCSPC con un ARPI combinato all’ADT porta benefici clinici concreti rispetto alla sola terapia tradizionale (CAB/ADT). Tutti gli ARPI testati hanno mostrato vantaggi nel ritardare la resistenza alla castrazione e nell’ottenere un PSA bassissimo.

Tuttavia, l’Apalutamide (APA) + ADT è stata l’unica terapia a mostrare un miglioramento statisticamente significativo nella sopravvivenza globale rispetto a CAB/ADT e l’unica a migliorare significativamente tutti gli esiti misurati (sopravvivenza, resistenza alla castrazione, PSA50, PSA90, PSA indosabile). Questo fa ipotizzare che APA + ADT possa offrire un vantaggio clinico rispetto alle altre terapie valutate nello studio. Questa ipotesi è supportata anche da altri studi “real-world” condotti negli Stati Uniti, che avevano già notato come i pazienti che iniziavano con APA tendessero a raggiungere risposte profonde del PSA (PSA90) più frequentemente e più rapidamente rispetto a quelli che iniziavano con AAP o ENZ. E come abbiamo visto, una risposta PSA rapida e profonda è legata a una prognosi migliore.

Limiti e Considerazioni Finali

Ovviamente, ogni studio ha i suoi limiti. Questo è uno studio retrospettivo basato su dati amministrativi. Mancano informazioni cliniche importanti come il volume della malattia o lo score di Gleason, che potrebbero influenzare i risultati. Le analisi sul PSA sono state fatte solo su un sottogruppo di pazienti (circa il 15%) per cui erano disponibili i dati. Inoltre, le ragioni per cui i medici hanno scelto una terapia piuttosto che un’altra non sono note. È interessante notare che, nonostante la disponibilità degli ARPI, molti pazienti (soprattutto i più anziani o con altre malattie) iniziavano ancora con la terapia tradizionale ADT/CAB.

Nonostante queste limitazioni, il messaggio che ci arriva dal Giappone è forte e chiaro: nel mondo reale, l’uso di APA + ADT come trattamento iniziale per i pazienti con mCSPC è associato a una sensibilità alla castrazione e a una sopravvivenza significativamente più lunghe, e induce risposte del PSA più rapide e profonde rispetto alla terapia tradizionale CAB o ADT. Dati che suggeriscono benefici clinici rilevanti per i pazienti che iniziano il loro percorso terapeutico con questa combinazione. Una bella notizia che conferma i progressi della ricerca oncologica!

Fonte: Springer