Cuori Piccoli, Grandi Sfide: La Tecnica Rivoluzionaria “Wire Twisting/Locking” per lo Stent nel Dotto Arterioso dei Neonati

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi sta molto a cuore, letteralmente. Lavorare con i neonati, specialmente quelli nati con cardiopatie congenite complesse, è una sfida continua ma incredibilmente gratificante. Immaginate un cuoricino grande quanto una noce che lotta per ogni battito, dipendendo da una piccola struttura chiamata dotto arterioso pervio (PDA) per far arrivare il sangue ai polmoni. È una condizione delicata, nota come flusso polmonare dotto-dipendente.

L’Alternativa Meno Invasiva: Lo Stenting del PDA

Per decenni, l’opzione principale per questi piccoli pazienti è stata la creazione di uno shunt chirurgico tra la circolazione sistemica e quella polmonare. Un intervento importante, spesso necessario, ma non privo di rischi e che richiede un bypass cardiopolmonare. Negli ultimi anni, però, si è fatta strada un’alternativa meno invasiva: lo stenting del PDA. In pratica, si inserisce un piccolo “tubicino” metallico (lo stent) per mantenere aperto il dotto arterioso, garantendo il flusso sanguigno ai polmoni. I risultati sono spesso paragonabili, se non migliori, a quelli dello shunt chirurgico, con il vantaggio di un recupero più rapido e senza la necessità di circolazione extracorporea. Sembra fantastico, vero? Lo è, ma non è una passeggiata.

Le Sfide Tecniche dello Stenting Tradizionale

Posizionare uno stent in un dotto arterioso minuscolo e spesso tortuoso, in un neonato che pesa pochi chili, è tecnicamente molto complesso. Bisogna essere incredibilmente precisi. I rischi ci sono: lo stent potrebbe posizionarsi male, migrare, causare trombosi (coaguli di sangue), dissezioni (lacerazioni della parete del vaso) o emorragie. A volte, anche dopo un successo iniziale, sono necessari nuovi interventi (re-interventi) perché lo stent si restringe a causa della crescita di tessuto al suo interno (iperplasia intimale), si frattura, o semplicemente perché bisogna “prolungare” il suo effetto in attesa dell’intervento chirurgico correttivo definitivo. Insomma, c’è sempre margine per migliorare, per rendere la procedura più sicura ed efficace.

La Svolta: La Tecnica del “Wire Twisting/Locking”

Ed è qui che entra in gioco una modifica tecnica che abbiamo iniziato a valutare e che si sta rivelando davvero promettente: la tecnica del “wire twisting/locking”, ovvero dell’attorcigliamento/bloccaggio del filo guida. L’idea non è completamente nuova, era già stata descritta per lo stenting in altre parti del cuore, ma recentemente è stata adattata specificamente per il PDA. Noi abbiamo ulteriormente affinato questo approccio, utilizzandolo con diversi accessi vascolari (non solo femorale, ma anche carotideo, ascellare e persino ombelicale!) e impiegando un filo guida particolare, più dinamico.

Come Funziona Esattamente?

Ve lo spiego in modo semplice. Durante la procedura, dobbiamo far avanzare lo stent lungo un filo guida sottilissimo che attraversa il PDA fino a raggiungere un ramo distale dell’arteria polmonare. Il problema è che il dotto può essere molto curvo e il filo guida standard potrebbe non dare abbastanza supporto, oppure, se troppo rigido, potrebbe raddrizzare eccessivamente il dotto, causando spasmi o addirittura danni.

Con la tecnica del “wire twisting/locking”, utilizziamo un filo guida specifico (noi usiamo il BMW wire, che è abbastanza morbido) e, una volta posizionato nel punto più distale possibile, lo “blocchiamo” attorcigliandolo su se stesso per sei volte in senso orario. Questo semplice gesto rende la parte distale del filo molto più stabile, quasi ancorata. Poi, tirando leggermente il filo, possiamo modularne la rigidità: più lo tiriamo, più diventa rigido, fornendo un eccellente supporto per far avanzare lo stent; se allentiamo la tensione, il filo torna più morbido, adattandosi meglio alle curve naturali del dotto. È come avere un filo guida “intelligente” che possiamo regolare in tempo reale!

Una volta posizionato lo stent, rilasciamo la tensione, il filo torna morbido, e lo stent si adagia perfettamente nella sua sede naturale. Poi, gonfiamo il palloncino per espandere lo stent. Prima di rimuovere il filo guida, lo ruotiamo sei volte in senso antiorario per “sbloccarlo”. Questo ci permette di avere un controllo incredibile durante tutta la procedura, specialmente nei dotti più tortuosi (classificati come Tipo 2 e 3).

La Nostra Esperienza e i Risultati

Abbiamo analizzato retrospettivamente la nostra esperienza con questa tecnica tra gennaio 2021 e dicembre 2024 presso il Rady Children’s Hospital. Abbiamo applicato il “wire twisting/locking” in 18 procedure di stenting del PDA (10 impianti iniziali e 8 re-interventi, tra cui dilatazioni e posizionamento di nuovi stent) su 11 piccoli pazienti con cardiopatie congenite cianotiche complesse (come ventricolo sinistro a doppia entrata, ventricolo destro a doppia uscita, atresia polmonare a setto integro).

L’età mediana al primo impianto era di soli 9 giorni e il peso mediano di circa 3.8 kg. Abbiamo utilizzato vari accessi: carotide (10 casi), femorale (4), ascellare (2) e, novità interessante, l’arteria ombelicale (2 casi), un approccio che ci permette di preservare l’arteria femorale quando possibile.

I risultati? Tutte le procedure hanno avuto successo. Non abbiamo osservato complicanze vascolari o polmonari significative legate alla tecnica. Nessuna dissezione del dotto, nessuna trombosi acuta, nessuna migrazione dello stent. La saturazione mediana di ossigeno alla dimissione era dell’85%, un ottimo risultato per questi bambini. I tempi procedurali e le dosi di radiazioni erano contenuti.

Vantaggi Chiave e Considerazioni

Quali sono i vantaggi che abbiamo notato?

• Maggiore precisione e stabilità: Il bloccaggio del filo guida ci dà un controllo senza precedenti, riducendo il rischio di malposizionamento.
• Navigazione facilitata: La possibilità di modulare la rigidità del filo aiuta a superare le curve più difficili senza causare spasmi o traumi.
• Uso di un singolo stent lungo: Grazie alla stabilità offerta dalla tecnica, preferiamo usare un singolo stent più lungo, quando possibile. Questo semplifica la procedura e riduce il rischio di dislocare uno stent precedentemente impiantato se ne servissero due (cosa successa solo in 2 dei nostri casi iniziali, dove comunque il secondo stent è stato posizionato senza problemi).
• Potenziale riduzione di complicanze acute: Evitando fili guida troppo rigidi e manipolazioni eccessive, crediamo che questa tecnica possa contribuire a ridurre il rischio di complicanze temibili come la trombosi acuta dello stent.
• Re-interventi più agevoli: Anche attraversare uno stent preesistente per un re-intervento (necessario per la crescita del bambino o per iperplasia intimale, non per problemi acuti nel nostro studio) è risultato più semplice e sicuro.

Naturalmente, siamo consapevoli dei limiti. Il nostro è uno studio retrospettivo su un numero limitato di pazienti in un singolo centro. Esiste un rischio teorico, anche se non lo abbiamo mai riscontrato, di poter causare un piccolo danno polmonare attorcigliando il filo guida così distalmente. Serviranno studi più ampi, magari multicentrici e con un gruppo di controllo, per confermare definitivamente i benefici e la riproducibilità di questa tecnica.

Guardando al Futuro

Nonostante le limitazioni, siamo davvero entusiasti. La tecnica del “wire twisting/locking”, combinata con l’uso di un filo guida dinamico e la preferenza per un singolo stent lungo, sembra rappresentare un passo avanti significativo per rendere lo stenting del PDA nei neonati più preciso, sicuro ed efficace. Ogni piccolo miglioramento in queste procedure delicate può fare una differenza enorme per la vita di questi bambini e delle loro famiglie. Continueremo a studiare e perfezionare questo approccio, sperando di poter offrire cure sempre migliori ai nostri pazienti più piccoli e vulnerabili.

Fonte: Springer