Fegato Sotto Controllo: La Mia Esperienza con la Trazione Extracorporea Modificata in Laparoscopia
Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi sta particolarmente a cuore nel mio lavoro quotidiano in sala operatoria: come rendere più agevoli interventi complessi come la resezione di tumori al fegato, specialmente quando si trovano in posizioni “scomode”. Nello specifico, parliamo del segmento 7 (S7), una zona del fegato che, diciamocelo, ci dà spesso del filo da torcere in laparoscopia.
La Sfida del Segmento 7 in Laparoscopia
L’epatectomia laparoscopica, ovvero la rimozione di parti del fegato con tecnica mininvasiva, è una vera manna dal cielo. Rispetto alla chirurgia tradizionale “aperta”, i vantaggi sono enormi: recupero più rapido, meno dolore, meno sanguinamento, degenze più brevi. Insomma, un grande passo avanti per i nostri pazienti. Tuttavia, non è tutto rose e fiori. Quando un tumore si annida nel segmento 7, nella parte posteriore e superiore destra del fegato, le cose si complicano.
Perché? Immaginate di dover lavorare in uno spazio ristretto, con una visibilità non ottimale, su un organo mobile come il fegato. Per operare bene, abbiamo bisogno di “spostare” delicatamente il fegato e mantenerlo in una posizione stabile che ci permetta di vedere chiaramente l’area su cui intervenire. Questo processo si chiama trazione o trasposizione. Con i tumori in S7, ottenere una buona esposizione è difficile, soprattutto se il paziente è obeso, ha un fegato particolarmente grande o lo spazio addominale è limitato. Le manovre possono diventare instabili e l’intervento si allunga, aumentando i rischi.
Le Soluzioni Esistenti e i Loro Limiti
Nel corso degli anni, abbiamo provato diverse tecniche per “guidare” il fegato durante questi interventi. Si sono usati aghi particolari (come gli aghi di Kirschner), strisce di gomma, fili spinati… Ognuna di queste soluzioni, però, ha i suoi svantaggi:
- Possono richiedere tempo per essere messe in opera.
- C’è il rischio di causare sanguinamenti o piccole lesioni al fegato o alla parete addominale.
- Spesso la trazione non è stabile o costante.
- Non sempre è facile regolare la tensione durante l’intervento.
- Alcune tecniche richiedono l’uso di strumenti aggiuntivi all’interno dell’addome, occupando spazio prezioso.
Anche approcci diversi, come l’uso di porte intercostali (cioè accessi tra le costole) o posizioni particolari del paziente, pur offrendo vantaggi in termini di visibilità, richiedono grande esperienza e portano con sé potenziali rischi come pneumotorace o dolore post-operatorio.
La Nostra Idea: Una Trazione Semplice ed Efficace
Di fronte a queste difficoltà, abbiamo pensato: “E se potessimo creare un sistema di trazione più semplice, sicuro, stabile e regolabile?”. Ed è qui che entra in gioco la nostra tecnica modificata di trazione extracorporea con fili. Sembra un nome complicato, ma l’idea alla base è sorprendentemente semplice e, lasciatemelo dire, piuttosto ingegnosa.
Utilizziamo un materiale comune in sala operatoria: un filo di sutura assorbibile (nello specifico, un filo numero 1) e una clip emostatica grande (tipo Hem-o-lok), anch’essa di uso comune e poco costosa. Ecco come prepariamo il nostro “dispositivo” di trazione:
- Facciamo un nodo all’estremità del filo di sutura.
- Posizioniamo la clip Hem-o-lok appena sopra il nodo e la chiudiamo, fissandola saldamente al filo.
Et voilà! Il nostro strumento di trazione è pronto in meno di un minuto.
Come Funziona in Pratica?
Durante l’intervento laparoscopico, una volta liberati i legamenti che tengono fermo il fegato sulla destra, facciamo passare l’ago con il nostro filo preparato attraverso un punto specifico del fegato. Scegliamo un’area relativamente avascolare (cioè con pochi vasi sanguigni) sul margine del segmento 6 (S6), vicino all’area che ci interessa esporre (S7).
La parte del filo con la clip Hem-o-lok viene delicatamente posizionata sul lato posteriore (dorsale) del fegato. Poi, l’ago viene fatto uscire attraverso la parete addominale sinistra del paziente. A questo punto, tirando delicatamente il filo dall’esterno, possiamo “guidare” e sollevare il fegato, spostandolo verso sinistra quanto basta per esporre perfettamente il segmento 7. La cosa fantastica è che possiamo regolare la tensione del filo in qualsiasi momento dall’esterno, semplicemente fissandolo con una pinza chirurgica nel punto di uscita dalla pelle. Questo ci dà un controllo continuo e flessibile sulla posizione del fegato.
Il tempo necessario per posizionare questa trazione? In media, meno di 3 minuti! Un gioco da ragazzi, che però fa una differenza enorme.
I Risultati Parlano Chiaro
Abbiamo applicato questa tecnica in 15 casi di resezione laparoscopica per tumori nel segmento 7, tra gennaio e novembre 2024. I pazienti erano sia uomini (9) che donne (6), con un’età media intorno ai 62 anni. I risultati sono stati davvero incoraggianti:
- Tempo operatorio medio: Circa 154 minuti, un tempo ragionevole per questo tipo di intervento.
- Perdita di sangue intraoperatoria media: Solo 115 ml, un valore decisamente basso, a testimonianza della precisione e della stabilità offerte dalla tecnica.
- Tempo di setup della trazione: In media 2,37 minuti.
- Tempo di degenza ospedaliera medio: Circa 10 giorni.
- Complicazioni: Nessuna complicanza grave intraoperatoria o postoperatoria. Solo un caso di piccola perdita di bile (risolta con trattamento conservativo) e uno di versamento pleurico (idrotorace).
- Efficacia oncologica: In tutti e 15 i casi siamo riusciti a ottenere una resezione R0, il che significa che il tumore è stato rimosso completamente, con margini chirurgici liberi da cellule neoplastiche. Questo è l’obiettivo fondamentale di ogni intervento oncologico.
Perché Crediamo in Questa Tecnica? I Vantaggi
Dopo averla utilizzata, posso dire che questa tecnica modificata di trazione extracorporea offre numerosi vantaggi, soprattutto nei casi difficili (pazienti obesi, fegati grandi):
- Esposizione Stabile e Continua: Il campo operatorio rimane chiaro e fermo, senza bisogno che l’assistente debba continuamente riposizionare gli strumenti.
- Mani Libere per l’Assistente: L’assistente chirurgo può concentrarsi su altri compiti cruciali.
- Minore Trauma Epatico: Evitiamo di “strattonare” il fegato con pinze o altri strumenti, riducendo il rischio di lesioni al tessuto sano.
- Regolazione Flessibile: Possiamo aggiustare l’angolo e la forza della trazione dall’esterno in qualsiasi momento, adattandola alle necessità chirurgiche.
- Semplicità ed Economicità: Utilizza materiali comuni, economici e facilmente reperibili in qualsiasi sala operatoria.
- Rapidità di Esecuzione: Si imposta in pochissimi minuti.
- Precisione Chirurgica: Una migliore esposizione permette una resezione più precisa, riducendo il rischio di tagliare il tumore e aumentando le chance di ottenere margini puliti (resezione R0).
- Riduzione del Sanguinamento e del Tempo Operatorio: Un campo stabile e ben esposto contribuisce a ridurre le perdite ematiche e ad accorciare la durata dell’intervento.
Uno Sguardo al Futuro (con Onestà)
Certo, siamo onesti: il nostro studio ha dei limiti. È retrospettivo, non ha un gruppo di controllo con cui confrontare direttamente i risultati, il numero di pazienti è relativamente piccolo (15) e l’esperienza proviene da un unico centro. Tuttavia, i risultati preliminari sono così positivi che ci sentiamo fiduciosi.
Crediamo che questa tecnica di trazione extracorporea con filo di sutura sia sicura, fattibile e particolarmente utile per affrontare le resezioni laparoscopiche dei tumori nel segmento 7, notoriamente ostici. Rende la manovra di “sterzatura” del fegato molto più comoda, riduce il “traffico” di strumenti nell’addome e, di conseguenza, i potenziali danni al fegato sano.
In conclusione, posso dire con entusiasmo che questa piccola modifica alla tecnica chirurgica ha il potenziale per migliorare significativamente l’efficacia e la sicurezza dell’epatectomia laparoscopica per i tumori in S7, rendendo l’intervento più agevole per noi chirurghi e, soprattutto, più sicuro per i nostri pazienti. È un esempio di come, a volte, soluzioni semplici possano portare a grandi miglioramenti nella pratica clinica. Speriamo che possa essere adottata ampiamente!
Fonte: Springer
