TB IRIS: Il Mistero della Lesione che Appare Durante la Cura della Tubercolosi

Ragazzi, lasciate che vi racconti una storia medica che sembra quasi un giallo, un intrigo che si svela strato dopo strato, proprio come succede a volte nel nostro affascinante campo. Parliamo di tubercolosi (TB), quella vecchia conoscenza causata dal bacillo Mycobacterium tuberculosis (MTB), che ancora oggi colpisce milioni di persone ogni anno. Una malattia curabile, certo, ma che richiede un sistema immunitario bello pimpante per essere debellata.

Il Ruolo Chiave del Sistema Immunitario e dei Farmaci Biologici

Pensate che per sconfiggere l’MTB serve l’attivazione di cellule specifiche, i linfociti T, che a loro volta “svegliano” i macrofagi grazie a molecole come il TNF-α (Tumor Necrosis Factor alpha) e l’interferone-gamma. Questo processo porta alla formazione dei famosi granulomi, delle specie di “barricate” che cercano di contenere l’infezione. Capite bene, quindi, che se il sistema immunitario è un po’ giù di tono, magari a causa di farmaci immunosoppressori, il rischio di contrarre la TB o di riattivare una vecchia infezione aumenta.

E qui entrano in gioco farmaci moderni come gli antagonisti del TNF-α (pensate all’adalimumab), usati per trattare malattie come la psoriasi o l’artrite reumatoide. Questi farmaci sono efficacissimi nel calmare l’infiammazione cronica, ma, come effetto collaterale, possono abbassare le difese proprio contro nemici come l’MTB.

La Sorpresa: Quando il Sistema Immunitario “Esagera”

Ma il bello (o il complicato, a seconda dei punti di vista) arriva quando si sospende un farmaco immunosoppressore e si inizia la terapia anti-TB. A volte, il sistema immunitario, riprendendo vigore, può reagire in modo un po’ troppo… entusiasta. È come se, dopo essere stato tenuto a freno, si scatenasse, provocando un peggioramento paradossale dei sintomi o la comparsa di nuove lesioni. Questo fenomeno si chiama Sindrome Infiammatoria da Immunoricostituzione (IRIS), o più specificamente, TB IRIS.

La TB IRIS è abbastanza nota nei pazienti con co-infezione HIV/TB che iniziano la terapia antiretrovirale, ma è considerata rara nei pazienti non-HIV, specialmente quelli che interrompono gli antagonisti del TNF-α. E diagnosticarla, vi assicuro, può essere un vero rompicapo. Perché? Perché un peggioramento durante la terapia anti-TB potrebbe anche significare che la cura non sta funzionando, che i batteri sono resistenti, che c’è una nuova infezione o, peggio ancora, che si nasconde qualcos’altro, come un tumore.

Un Caso Clinico Emblematico: Il Dilemma Diagnostico

Ed è proprio qui che voglio portarvi, nel cuore di un caso clinico davvero interessante che abbiamo seguito. Immaginate un signore di 76 anni, con una storia di psoriasi cronica a placche e una vecchia TB curata decenni prima. Per la sua psoriasi, aveva iniziato a maggio 2023 delle iniezioni di adalimumab. Tutto sembrava sotto controllo, test pre-trattamento per la TB latente (Quantiferon) negativo, radiografia del torace normale.

Poi, a ottobre 2023, dopo un’infezione da COVID-19, una radiografia mostra un’ombra sospetta nel polmone destro. Partono gli accertamenti per sospetto tumore: TAC, esami del sangue (con un CA 125 elevato, un marcatore che può aumentare anche nei tumori polmonari avanzati). La TAC rivela una massa nel lobo inferiore destro, noduli sparsi, linfonodi ingrossati ovunque, lesioni alla milza e un ispessimento del peritoneo. Un quadro preoccupante.

Le biopsie iniziali sulla massa polmonare mostrano infiammazione granulomatosa necrotizzante, tipica della TB, ma senza evidenza diretta del bacillo all’esame microscopico standard. Un test molecolare specifico per la TB (NAAT) sul campione istologico risulta però debolmente positivo. La biopsia di un linfonodo sovraclaveare conferma: infiammazione granulomatosa e, finalmente, viene isolato il Mycobacterium tuberculosis, sensibile a tutti i farmaci standard. Diagnosi: TB disseminata. L’adalimumab viene ovviamente sospeso e a gennaio 2024 inizia la terapia anti-TB (con un regime adattato all’età per ridurre i rischi).

Il Colpo di Scena: La Nuova Lesione Endobronchiale

Il paziente sta bene, è asintomatico, mangia con appetito, segue la terapia alla lettera… eppure, perde 3 kg. Una TAC di controllo tre mesi dopo mostra una risposta mista: la massa polmonare principale e le lesioni peritoneali si stanno riducendo, ma… sorpresa! Compaiono nuovi linfonodi ingrossati nel mediastino e, soprattutto, una nuova massa che cresce all’interno di un bronco nel lobo inferiore sinistro.

Panico? No, calma e gesso. Le ipotesi sul tavolo sono principalmente due: un tumore polmonare (magari un secondo tumore primitivo o una metastasi sfuggita prima) oppure, appunto, la nostra amica TB IRIS. Data la situazione e il CA 125 ancora elevato, decidiamo di andare a vedere da vicino con una broncoscopia.

L’esame rivela una lesione endobronchiale con una colorazione scura all’ingresso del lobo inferiore sinistro. Eseguiamo lavaggi e biopsie. Risultato? Nessuna cellula tumorale. Nessun segno di TB attiva (colture e strisci negativi), anche se il DNA del bacillo è ancora presente (ma senza mutazioni di resistenza). L’istologia mostra solo tessuto di granulazione con infiammazione acuta e cronica.

Svelare l’Arcano: La Diagnosi di TB IRIS Asintomatica

A questo punto, il quadro si chiarisce. Il paziente sta bene, la TB sta rispondendo alla terapia nelle altre sedi, non ci sono segni di resistenza o di altre infezioni, né di tumore nella nuova lesione. L’ipotesi più probabile diventa la TB IRIS asintomatica. Il suo sistema immunitario, non più frenato dall’adalimumab, stava reagendo in modo vivace contro i residui dell’infezione tubercolare nei linfonodi e nei bronchi, creando nuova infiammazione e tessuto di granulazione, pur senza una vera progressione della malattia infettiva.

La cosa affascinante è che il paziente era completamente asintomatico dal punto di vista respiratorio! Questo ci fa chiedere: quanti casi di TB IRIS asintomatica, magari solo con alterazioni radiologiche, ci sfuggono perché non facciamo controlli così ravvicinati o perché il paziente non ha disturbi?

Gestione e Riflessioni sullo Screening

Cosa abbiamo fatto? Visto che il paziente stava bene, abbiamo deciso per un approccio conservativo: continuare la terapia anti-TB come da programma e ripetere la TAC dopo un mese. E… bingo! La lesione endobronchiale era completamente scomparsa. Diagnosi confermata.

Questo caso ci lascia con tante riflessioni. Innanzitutto, la sfida dello screening per la TB latente (LTBI) prima di iniziare farmaci come gli anti-TNF-α. Il nostro paziente era risultato negativo al test Quantiferon, eppure ha sviluppato una TB disseminata. Questo test, pur essendo molto sensibile, non è infallibile, specialmente in persone con una storia pregressa di TB o potenzialmente immunodepresse. Si discute molto sull’opportunità di usare test combinati (Quantiferon + test cutaneo alla tubercolina TST) in casi selezionati ad alto rischio, anche se le linee guida non sono unanimi. Forse un approccio più personalizzato è la chiave.

Inoltre, la gestione della TB IRIS in pazienti non-HIV non ha linee guida consolidate. Spesso si usano corticosteroidi per calmare l’infiammazione eccessiva, ma nel nostro caso, essendo il paziente asintomatico, abbiamo potuto optare per la semplice osservazione e continuazione della terapia specifica, che si è rivelata la scelta giusta.

Conclusioni: Vigilanza e Approccio Personalizzato

Questa storia ci insegna quanto possa essere complessa la gestione della tubercolosi in pazienti che assumono farmaci biologici. Sottolinea l’importanza di:

• Un’attenta valutazione del rischio individuale prima di iniziare terapie immunosoppressive, magari considerando strategie di screening LTBI più approfondite in casi selezionati.
• Mantenere un alto indice di sospetto per la riattivazione della TB anche con screening negativi.
• Riconoscere la possibilità della TB IRIS, anche in forma asintomatica, come causa di peggioramento radiologico durante la terapia anti-TB.
• Escludere sempre con cura altre possibili cause (progressione della malattia, resistenza, infezioni concomitanti, neoplasie) prima di diagnosticare l’IRIS.
• Adottare un approccio personalizzato nella gestione, bilanciando i rischi e i benefici di ulteriori indagini o trattamenti specifici per l’IRIS.

Insomma, un vero intrigo medico che ci ricorda come, anche di fronte a una malattia “vecchia” come la tubercolosi, ci sia sempre da imparare e da stupirsi della complessità delle risposte del nostro corpo.

Fonte: Springer