TaTME vs TME Tradizionale: Quale Chirurgia Offre una Vita Migliore Dopo il Cancro al Retto?

Ciao a tutti! Oggi voglio affrontare con voi un tema che tocca corde profonde: come cambia la vita dopo un intervento per cancro al retto? Grazie ai passi da gigante della medicina, la prognosi è migliorata tantissimo, ma questo ci porta a una domanda cruciale: come vivono davvero i pazienti dopo l’operazione? Parliamo di qualità della vita (QoL) e di come il corpo riprende le sue funzioni.

Recentemente, mi sono imbattuto in uno studio interessante che mette a confronto due tecniche chirurgiche: la più recente escissione totale del mesoretto per via transanale (taTME) e quella tradizionale, eseguita per via addominale (abTME), che può essere a cielo aperto, laparoscopica o robotica. La domanda dello studio è diretta: la taTME porta davvero a una qualità della vita e a risultati funzionali migliori nel breve e lungo termine rispetto alla tecnica classica? Cerchiamo di capirlo insieme.

Cos’è la TME e Perché è Importante?

Prima di tuffarci nei dettagli, un piccolo passo indietro. L’escissione totale del mesoretto (TME) è diventata il gold standard per la chirurgia del cancro al retto dagli anni ’80, grazie al lavoro pionieristico di Heald. Questa tecnica ha rivoluzionato il trattamento, migliorando notevolmente i risultati oncologici. Negli anni, si sono affinate le modalità di accesso: dalla chirurgia aperta si è passati alla laparoscopia, poi alla robotica e, più di recente, all’approccio transanale (taTME).

Quest’ultima tecnica, descritta per la prima volta nel 2009, sembra offrire vantaggi soprattutto nei casi più complessi, come i tumori situati molto in basso nel retto, dove l’accesso addominale è più difficoltoso. Studi precedenti suggeriscono che la taTME abbia tassi di complicanze post-operatorie, recidive locali e sopravvivenza a lungo termine simili agli approcci tradizionali. Ma la chirurgia del retto resta una sfida, e l’impatto sulla vita quotidiana del paziente è un aspetto che non possiamo ignorare.

La Sfida della Qualità della Vita

Con l’aumento della sopravvivenza, grazie alla TME e alle terapie neoadiuvanti (prima dell’intervento) e adiuvanti (dopo l’intervento), l’attenzione si sposta sempre di più su come si vive dopo. La chirurgia, per quanto necessaria e salvavita, può lasciare strascichi funzionali importanti. Pensiamo alla funzione intestinale, a quella urinaria, alla sfera sessuale, ma anche all’impatto psicologico ed emotivo.

Lo studio che analizziamo oggi ha proprio questo obiettivo: confrontare la qualità della vita e gli esiti funzionali a breve e lungo termine (fino a 5 anni dopo l’intervento) tra chi ha ricevuto una taTME e chi una abTME. Per farlo, i ricercatori hanno utilizzato un questionario standardizzato e validato a livello europeo, l’EORTC QLQ-C30, che indaga vari aspetti: salute globale, scale funzionali (fisica, di ruolo, cognitiva, emotiva, sociale) e sintomi (fatica, dolore, nausea, perdita di appetito, problemi intestinali, ecc.).

Lo Studio nel Dettaglio: Cosa Abbiamo Osservato?

I ricercatori hanno analizzato retrospettivamente i dati raccolti prospetticamente su pazienti operati per cancro al retto (stadio I-III) tra il 2013 e il 2022 presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo, in Svizzera. Sono stati inclusi solo pazienti sottoposti a TME con successiva ricostruzione (anastomosi). Dopo aver applicato i criteri di esclusione (es. metastasi, resezioni incomplete, dati mancanti), sono rimasti 249 pazienti: 187 sottoposti a taTME e 62 a abTME.

Un aspetto importante: i due gruppi non erano perfettamente identici all’inizio. Ad esempio, i pazienti del gruppo taTME avevano in media un indice di massa corporea (BMI) più alto, tumori localizzati più in basso nel retto e avevano ricevuto più frequentemente terapia neoadiuvante. Queste differenze potrebbero influenzare i risultati. Per ovviare a questo problema, è stata usata una tecnica statistica sofisticata chiamata propensity score matching. In pratica, si cerca di “accoppiare” pazienti simili tra i due gruppi per rendere il confronto più equo.

I Risultati: Sorprese e Conferme

E veniamo ai risultati. Prima dell’aggiustamento statistico, si sono osservate alcune differenze significative, ma solo in momenti specifici del follow-up. Ad esempio, la qualità della vita globale e il punteggio totale delle scale funzionali (QLQ-total) sembravano peggiori nel gruppo taTME a 3 anni dall’intervento, e il QLQ-total anche a 4 anni. Anche alcune funzioni specifiche (ruolo, sociale) e sintomi (diarrea, fatica) mostravano peggioramenti isolati nel gruppo taTME in certi momenti.

Ma cosa succede dopo aver “bilanciato” i gruppi con il propensity score matching? Le differenze si riducono, anche se alcune rimangono statisticamente significative:

• La qualità della vita globale risulta leggermente inferiore nel gruppo taTME (-6 punti su 100, p=0.021).
• Il punteggio QLQ-total è anch’esso leggermente inferiore (-4.9 punti, p=0.026).
• I pazienti taTME riportano più frequentemente stitichezza (+8.4 punti, p=0.027) e diarrea (+12.0 punti, p=0.004).

Tuttavia, e questo è il punto chiave sottolineato dagli autori, queste differenze, pur statisticamente significative, sono piccole. Ci si chiede quindi quale sia la loro reale rilevanza clinica. È una differenza che il paziente percepisce davvero nel quotidiano? Probabilmente, per molti, no.

Inoltre, dopo l’aggiustamento, non sono emerse differenze significative per quanto riguarda le funzioni fisiche, di ruolo, cognitive, sociali, né per sintomi come fatica e dolore.

Focus sulle Funzioni: Cosa Succede Davvero?

La questione della diarrea merita un approfondimento. Il questionario EORTC QLQ-C30 non è specifico per i problemi post-chirurgia rettale, come la Sindrome da Resezione Anteriore Bassa (LARS), una condizione caratterizzata da urgenza evacuativa, incontinenza, evacuazioni frammentate. È possibile che i pazienti che riportavano “diarrea” soffrissero in realtà di LARS.

Alcuni studi precedenti hanno effettivamente suggerito un rischio maggiore di LARS dopo taTME. Le possibili spiegazioni sono diverse:

• La difficoltà tecnica di operare in uno spazio ristretto per via transanale.
• Il possibile danno allo sfintere anale o ai nervi pelvici causato dal trocar anale o dall’insufflazione di gas.

D’altra parte, altre ricerche non confermano un maggior danno sfinterico, e alcuni ipotizzano che la taTME, permettendo una migliore visualizzazione dei nervi, possa addirittura portare a migliori risultati funzionali, ad esempio sulla sfera sessuale.

È anche cruciale ricordare che la LARS è fortemente associata ad altri fattori, come la localizzazione molto bassa del tumore e l’uso di radioterapia neoadiuvante, fattori che erano più comuni proprio nel gruppo taTME di questo studio. Quindi, è difficile dire se i problemi riportati siano dovuti alla tecnica chirurgica in sé o a queste altre variabili. Nel complesso, anche sul piano funzionale, i risultati sembrano comparabili tra le due tecniche.

Limiti dello Studio: Dobbiamo Essere Cauti

Come ogni ricerca scientifica, anche questa ha i suoi limiti, che gli stessi autori riconoscono onestamente.

• È uno studio retrospettivo, anche se basato su dati raccolti prospetticamente.
• Non c’è stata randomizzazione: la scelta della tecnica dipendeva dal chirurgo, introducendo un potenziale bias di selezione (magari i pazienti “più sani” venivano scelti per certi approcci).
• La percentuale di pazienti che hanno compilato i questionari a tutti i time point non è altissima (tasso di risposta moderato), specialmente nei primi mesi dopo l’intervento. Chi sta meglio tende a rispondere di più, quindi la qualità della vita reale della popolazione studiata potrebbe essere leggermente inferiore a quella riportata.
• La popolazione studiata aveva una prevalenza alta di tumori medio-bassi, tipica dei centri specializzati, ma forse non rappresentativa di tutti i pazienti con cancro al retto.

Questi limiti invitano alla cautela nell’interpretazione dei risultati.

Conclusioni: Cosa Portiamo a Casa?

Allora, qual è il messaggio finale di questo studio? Sembra che, nonostante la taTME sia una tecnica più recente e potenzialmente vantaggiosa in certi scenari chirurgici, quando guardiamo alla qualità della vita e ai risultati funzionali a lungo termine (fino a 5 anni), non emergano differenze clinicamente rilevanti rispetto all’approccio tradizionale abTME.

Ci sono state alcune differenze statisticamente significative, soprattutto per quanto riguarda la funzione intestinale (più stipsi e diarrea riportate dopo taTME anche dopo l’aggiustamento), ma la loro entità è modesta. La qualità della vita globale e le altre funzioni principali appaiono sostanzialmente sovrapponibili nel lungo periodo.

Questo non significa che una tecnica sia uguale all’altra in assoluto: la scelta dell’approccio chirurgico dipende da tanti fattori legati al paziente, al tumore e all’esperienza del chirurgo. Ma dal punto di vista del vissuto del paziente nel lungo termine, questo studio suggerisce che entrambe le strade possano portare a risultati simili. È fondamentale continuare la ricerca, magari con studi randomizzati e questionari più specifici per i problemi funzionali post-TME, ma per ora, possiamo dire che la taTME non sembra offrire quel “salto” in termini di qualità di vita a lungo termine che forse ci si aspettava rispetto alle tecniche consolidate.

Fonte: Springer