Shock Settico: Il TAPSE Rivela Chi Sopravviverà? Un’Analisi del Ventricolo Destro

Amici della scienza e della medicina, oggi voglio portarvi nel cuore pulsante… letteralmente!… della terapia intensiva. Parleremo di una condizione critica, lo shock settico, e di come un parametro ecocardiografico apparentemente semplice possa darci indizi preziosi sulla prognosi dei pazienti. Vi siete mai chiesti se il lato destro del cuore, spesso meno considerato del sinistro, possa giocare un ruolo da protagonista in queste situazioni drammatiche? Bene, mettetevi comodi, perché stiamo per esplorare il ruolo prognostico dell’escursione sistolica del piano anulare tricuspidale, meglio conosciuta come TAPSE.

Lo Shock Settico: Un Nemico Silenzioso ma Letale

Prima di tuffarci nel vivo, rinfreschiamoci la memoria. Lo shock settico non è uno scherzo. È definito come una “sottocategoria della sepsi in cui le anomalie circolatorie e cellulari/metaboliche sottostanti sono abbastanza profonde da aumentare la mortalità”. In pratica, parliamo di sepsi con ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mmHg e un livello di lattato sierico elevato (≥ 2 mmol/L), nonostante un’adeguata rianimazione volemica. La mortalità ospedaliera, purtroppo, supera spesso il 40%. Capite bene l’urgenza di capire chi rischia di più. Esistono sistemi di punteggio come l’APACHE II e il SOFA score, ma a volte serve qualcosa di più specifico, magari legato direttamente alla funzionalità cardiaca.

Il Ventricolo Destro: Un Protagonista Spesso Ignorato

Quando si parla di cuore e terapia intensiva, spesso l’attenzione si concentra sul ventricolo sinistro (LV). La sua disfunzione transitoria, o “stordimento miocardico”, è ben nota nei pazienti critici. Ma il ventricolo destro (RV)? Recentemente, il suo ruolo sta emergendo con forza. La sua funzione, però, è più difficile da valutare rispetto a quella del LV. Qui entra in gioco il nostro protagonista: il TAPSE.

TAPSE: La Misura Che Fa la Differenza

Il TAPSE è una misura semplice e ripetibile che valuta la funzione sistolica longitudinale del ventricolo destro. Si ottiene con un’ecocardiografia transtoracica, misurando l’escursione (il movimento su e giù) dell’anello tricuspidale durante la sistole (la fase di contrazione del cuore). Immaginatelo come un indicatore di quanto “pompa” efficacemente il ventricolo destro lungo il suo asse principale. Il bello del TAPSE è che spesso si riesce a misurare anche quando la “finestra acustica” (la qualità dell’immagine ecografica) non è ottimale, cosa frequente nei pazienti critici. La sua utilità è già stata dimostrata in pazienti cardiaci, come quelli con scompenso cardiaco o ipertensione polmonare. Ma nei pazienti *non* cardiaci con shock settico? È quello che abbiamo voluto indagare.

Il Nostro Studio: Numeri Che Parlano Chiaro

Abbiamo condotto uno studio (il TAPSESEPTIC, registrato su ClinicalTrials.gov NCT06008067) su 100 pazienti adulti con diagnosi di shock settico, ricoverati nelle unità di terapia intensiva degli Ospedali Universitari di Alessandria d’Egitto. Abbiamo misurato il TAPSE entro 24 ore dal ricovero e seguito i pazienti per 28 giorni, registrando la mortalità per tutte le cause. I risultati sono stati, devo dire, piuttosto netti.

• La mortalità complessiva a 28 giorni è stata del 62%. Un dato che sottolinea la gravità dello shock settico.
• I pazienti sono stati divisi in sopravvissuti e non sopravvissuti.
• Il TAPSE mediano nei non sopravvissuti era significativamente più basso rispetto ai sopravvissuti: 1.5 cm contro 2.1 cm (p < 0.001).
• Abbiamo osservato una forte correlazione negativa tra TAPSE e punteggio APACHE-II (indice di gravità generale) e una moderata correlazione negativa con il punteggio SOFA (indice di disfunzione d’organo). In pratica: più basso il TAPSE, più grave il paziente.
• L’analisi della curva ROC (uno strumento statistico per valutare la performance di un test diagnostico) ha mostrato che il TAPSE è un ottimo predittore di mortalità a 28 giorni (Area Sotto la Curva, AUC = 0.887).
• Abbiamo identificato un valore soglia (cutoff) ottimale di 2 cm. Un TAPSE inferiore a 2 cm si è dimostrato molto specifico (93.55%) e discretamente sensibile (78.95%) nel predire un esito infausto. Il valore predittivo positivo era altissimo (95.23%).

Questi dati suggeriscono fortemente che una misurazione precoce del TAPSE può darci informazioni prognostiche cruciali.

Perché un TAPSE < 2 cm Preoccupa?

Ma perché il ventricolo destro soffre così tanto nello shock settico? Le ragioni sono complesse e interconnesse:

• Danno miocardico diretto: Le tossine batteriche e la risposta infiammatoria sistemica possono danneggiare direttamente le cellule muscolari cardiache.
• Aumento del postcarico: Il ventricolo destro pompa sangue nei polmoni. Condizioni frequenti nello shock settico come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), l’ipertensione polmonare (spesso indotta da ipossia o ventilazione meccanica), eventi tromboembolici e il sovraccarico di liquidi aumentano la resistenza che il RV deve vincere. Il RV, per sua natura, tollera male aumenti improvvisi del postcarico.
• Alterazioni emodinamiche sistemiche: L’ipotensione e le alterazioni della volemia influenzano il precarico (il riempimento) del RV.
• Interdipendenza ventricolare: I due ventricoli condividono il setto e sono racchiusi nel pericardio. Problemi in un ventricolo possono influenzare l’altro.

Un TAPSE basso riflette l’incapacità del ventricolo destro di far fronte a queste sfide. È interessante notare che nel nostro studio, i pazienti con TAPSE basso presentavano più frequentemente polmoniti o infezioni del tratto urinario come fonte di sepsi. Le fonti polmonari potrebbero avere un impatto più diretto sulla funzione RV a causa dell’aumento della resistenza vascolare polmonare.

È giusto dire che non tutti gli studi concordano perfettamente. Alcune ricerche precedenti hanno trovato associazioni meno forti o cutoff diversi, e un paio di studi non hanno trovato una correlazione significativa tra TAPSE e mortalità in popolazioni simili. Queste discrepanze potrebbero dipendere da differenze nelle popolazioni studiate, nei tempi delle misurazioni ecocardiografiche, o nella gestione clinica.

Guardando Oltre: Limiti e Potenzialità Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Il campione era relativamente piccolo per uno studio sulla mortalità, era monocentrico, e abbiamo misurato solo il TAPSE come parametro della funzione RV (anche se è uno dei più pratici e riproducibili al letto del malato). Inoltre, non abbiamo potuto escludere completamente l’influenza di fattori come i livelli di catecolamine, l’acidosi, o l’impatto preciso della ventilazione meccanica e dei vasopressori sul TAPSE.

Nonostante ciò, i risultati sono incoraggianti. Credo fermamente che una valutazione ecocardiografica precoce della funzione del ventricolo destro tramite il TAPSE possa avere un’importanza prognostica rilevante nei pazienti non cardiaci con shock settico. Un TAPSE < 2 cm sembra essere un utile campanello d'allarme per identificare i pazienti a maggior rischio. Le raccomandazioni? Servono studi multicentrici più ampi per confermare questi risultati e definire con precisione il valore di cutoff ottimale, tenendo conto di tutti i possibili fattori confondenti (parametri ventilatori, dosi di vasopressori, ecc.). La valutazione ecografica del RV potrebbe aiutarci nella stratificazione del rischio, permettendoci di identificare i pazienti che necessitano di terapie più intensive o interventi mirati. E chissà, forse un giorno la disfunzione del RV diventerà un nuovo bersaglio terapeutico nello shock settico. Per ora, teniamo d'occhio questo semplice ma potente parametro: il TAPSE potrebbe davvero aiutarci a capire meglio e a combattere più efficacemente lo shock settico. Fonte: Springer