Piccoli Guerrieri, Grande Speranza: Lo Studio CARE-Preterm Illumina il Futuro dei Neonati Prematuri in Cina

Amici, oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi sta davvero a cuore, una di quelle iniziative che accendono una luce di speranza nel complesso mondo della neonatologia. Sto parlando dello studio CARE-Preterm (Chinese Adverse Prognosis of Very Preterm infants), un progetto ambizioso e fondamentale che arriva dalla Cina e che promette di fare la differenza per i bambini nati troppo presto.

Sapete, la nascita pretermine è una sfida globale. Negli ultimi decenni, grazie ai progressi della medicina, sempre più neonati estremamente prematuri o con un peso molto basso alla nascita riescono a sopravvivere. Ma questa vittoria porta con sé nuove domande e nuove difficoltà, soprattutto per quanto riguarda la gestione a lungo termine e la prognosi di questi piccoli lottatori. E se nei paesi ad alto reddito esistono reti e coorti di studio che forniscono dati preziosi, in quelli a basso e medio reddito, come la Cina, c’era un vuoto. Un vuoto che lo studio CARE-Preterm si propone di colmare.

Cos’è esattamente questo studio CARE-Preterm?

Immaginate una vasta rete di collaborazione: lo studio CARE-Preterm è uno studio di coorte prospettico, multicentrico, longitudinale e aperto. “Prospettico” significa che segue i bambini nel tempo per vedere cosa succede, “multicentrico” che coinvolge tanti ospedali, “longitudinale” che li segue per un lungo periodo, e “aperto” che continua ad arruolare nuovi partecipanti. È partito nel 2018, basandosi sul Sino-northern Neonatal Network (SNN), e pensate un po’, coinvolge ben 60 unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) sparse in 8 province e regioni autonome della Cina settentrionale, aree densamente popolate. Un bacino d’utenza enorme!

L’obiettivo? Semplice ma cruciale: investigare l’impatto della gestione perinatale sulla prognosi dei neonati pretermine e, di conseguenza, migliorare le loro possibilità di sopravvivenza e la qualità della loro vita.

Chi sono i protagonisti di questa storia? I neonati pretermine

Lo studio si concentra sui cosiddetti very preterm infants (VPIs), cioè i nati con un’età gestazionale inferiore a 32 settimane, o sui very low birth weight infants (VLBWI), quelli con un peso alla nascita inferiore ai 1500 grammi. Tutti i bambini che rientrano in questi criteri e che vengono ammessi vivi nelle UTIN partecipanti, vengono arruolati a partire dal 1° gennaio 2018. Dal 2018 al 31 dicembre 2022, sono stati inclusi circa 10.447 neonati, e di questi, 9.325 sono stati dimessi vivi. Numeri che fanno riflettere!

Tra questi piccoli eroi, 1.472 (il 14,09%) sono nati con un’età gestazionale inferiore alle 28 settimane (i cosiddetti estremamente pretermine) e 1.566 (il 14,99%) con un peso inferiore ai 1000 grammi. Pensate che tra i sopravvissuti, il più piccolo aveva un’età gestazionale di sole 23 settimane e 3 giorni e un peso di appena 450 grammi. Incredibile, vero?

Perché uno studio del genere è così fondamentale, soprattutto in Cina?

La Cina, con la sua rapida industrializzazione e i cambiamenti nelle politiche sulla natalità, ha visto un aumento significativo delle nascite pretermine. Si parla di circa 1.172.259 nascite pretermine (il 7,8% del totale) nel 2010, il secondo numero più alto al mondo! Questo significa che le complicanze legate alla prematurità rischiano di diventare la principale causa di mortalità infantile.

Un problema particolarmente sentito nei paesi a basso e medio reddito è quello del ritiro delle cure per fattori socio-economici. Uno studio precedente, condotto in un singolo centro, aveva mostrato che oltre il 73% dei decessi tra i neonati estremamente pretermine avveniva a causa del ritiro delle cure, negando a questi bambini la possibilità di un trattamento attivo. Tra quelli che invece ricevevano cure attive ma non ce la facevano, le cause principali di morte erano sepsi, sindrome da distress respiratorio (RDS) e asfissia grave. La percentuale di decessi legati all’RDS era notevolmente più alta rispetto ai paesi ad alto reddito, indicando un ritardo nell’approccio terapeutico e difficoltà nell’implementare le linee guida internazionali.

Ecco perché CARE-Preterm è così prezioso: fornisce dati del mondo reale, aggiornati, che aiutano a identificare questi “colli di bottiglia” nel trattamento, a capire le cause di morte e le complicanze, e a valutare la domanda di pratiche mediche nelle UTIN. L’obiettivo finale è aumentare la fiducia nei trattamenti, ridurre il ritiro delle cure e, in definitiva, migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita di questi piccolissimi pazienti.

La raccolta dati è un processo meticoloso e longitudinale, che copre il periodo perinatale, la degenza ospedaliera e le visite ambulatoriali di follow-up, con l’obiettivo di seguire i partecipanti fino all’età scolare. Si raccolgono dati clinici dettagliati e campioni biologici (sangue del cordone, liquido amniotico, sangue periferico, feci, urine, ecc.).

Cosa abbiamo imparato finora grazie a CARE-Preterm?

I risultati preliminari e gli studi basati su questa coorte stanno già portando frutti importanti. Eccone alcuni:

• Classificazione accurata dei tipi di decesso: I decessi sono stati classificati in morte dopo riorientamento delle cure (ROC), morte per considerazioni socio-economiche (SEC) e morte dopo cure intensive massimali (MIC). Questa distinzione è fondamentale per calcolare tassi di mortalità accurati e analizzare i fattori di rischio.
• Definizione della capacità di trattamento per i neonati estremamente pretermine (EPI): Lo studio ha indicato che i neonati nati tra le 25 e le 28 settimane di gestazione hanno tassi di sopravvivenza senza gravi danni neurologici comparabili a quelli nati dopo le 28 settimane. Questo ha portato a suggerire di ridefinire il limite inferiore per il trattamento attivo, portandolo a 24 settimane di età gestazionale, un passo enorme per aumentare la fiducia nei trattamenti.
• Analisi della mortalità reale e dei fattori di rischio: Tra gli EPI e gli ELBWI (extremely low birth weight infants), il tasso di mortalità complessivo è stato del 39,1%. Quasi la metà (48,3%) dei decessi è avvenuta dopo il ritiro delle cure. Tra i bambini deceduti per fallimento del trattamento, la sepsi è risultata la causa principale, seguita da RDS e asfissia grave. L’ipotermia all’ammissione è emersa come un fattore di rischio indipendente.
• Impatto dell’ipotermia all’ammissione: L’incidenza dell’ipotermia all’ammissione nei VLBWI era allarmante (89,3% nel 2017). Grazie a un progetto EPIQ (Evidence-based Practice for Improving Quality), questa incidenza è stata ridotta al 71,3% nel 2021 nelle UTIN partecipanti.
• Standardizzazione della diagnosi di sepsi e uso di antibiotici: Sono stati identificati i principali patogeni responsabili della sepsi a esordio precoce e tardivo (Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, rispettivamente) e si è evidenziata una significativa farmaco-resistenza. Nonostante ciò, il tasso di utilizzo di antibiotici (AUR) nei VLBWI senza sepsi o enterocolite necrotizzante (NEC) confermate era del 55%, significativamente più alto di quello riportato da reti canadesi, sollevando il problema dell’esposizione eccessiva agli antibiotici.
• Cause di parto pretermine: L’ipertensione materna in gravidanza (HDP) è risultata la principale causa di parto pretermine (circa 24,4%), strettamente associata a diverse complicanze neonatali.

Uno sguardo al futuro e alle sfide

Confrontando i dati di CARE-Preterm con quelli di network internazionali come il Vermont-Oxford Network (VON), si nota che il tasso di mortalità generale (10,74%) è leggermente inferiore a quello del VON (10,9% nel 2014). Tuttavia, la percentuale di neonati estremamente pretermine (GA < 28 settimane) nella coorte cinese è solo del 14,9%, inferiore a quella dei paesi sviluppati. Questo, come dicevo prima, è probabilmente dovuto all'esclusione dei neonati non trasferiti o per cui si è deciso il ritiro delle cure prima dell'ammissione in UTIN, un fenomeno comune nei paesi a basso e medio reddito.

Nonostante ciò, il tasso di mortalità per i neonati tra le 22 e le 28 settimane di gestazione è del 17,8% nella coorte CARE-Preterm, significativamente più alto del 12,4% riportato dal VON, indicando un divario importante rispetto ai paesi sviluppati. C’è ancora tanta strada da fare!

Lo studio CARE-Preterm ha i suoi punti di forza: ampia copertura geografica, un’enorme base di popolazione, disegno prospettico e longitudinale, aggiornamento continuo dei dati e una solida organizzazione gestionale. Certo, ci sono anche delle limitazioni, come le possibili variazioni nelle risorse mediche e nelle pratiche tra le diverse UTIN, la natura osservazionale di molti studi (che può portare a dati mancanti) e un potenziale bias di selezione, dato che non tutte le UTIN della Cina settentrionale sono incluse.

In conclusione, amici, lo studio CARE-Preterm è una vera e propria miniera d’oro di informazioni. Sta fornendo dati cruciali del mondo reale che non solo aiutano a capire meglio le sfide legate alla nascita pretermine in Cina, ma offrono anche un modello prezioso per altri paesi a basso e medio reddito che stanno affrontando una rapida industrializzazione. Condividendo il disegno dello studio e i metodi di ricerca, si spera di facilitare la conduzione di studi di coorte basati sulla popolazione anche altrove.

È un passo avanti gigantesco per migliorare la sopravvivenza e, soprattutto, la qualità della vita di questi piccolissimi ma incredibilmente forti guerrieri. E io non posso che essere entusiasta dei progressi che continueranno ad arrivare da questo importantissimo lavoro di ricerca!

Fonte: Springer