Pancreatite Post-ERCP: Stop al Rischio! Quali Sono le Strategie Davvero Vincenti?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ tecnico ma super importante per chi si occupa di gastroenterologia o per chi, magari, deve affrontare una procedura chiamata ERCP. Parliamo della pancreatite post-ERCP (PEP), una delle complicanze più comuni di questo esame, e di come possiamo fare del nostro meglio per prevenirla.

Cos’è l’ERCP e perché la PEP fa paura?

Ok, partiamo dalle basi. L’ERCP, che sta per Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica, è una tecnica fantastica che usiamo dagli anni ’70 per diagnosticare e trattare problemi delle vie biliari e del pancreas. Pensatela come una specie di “telecamera” super specializzata che ci permette di vedere e intervenire in zone difficili da raggiungere. È considerata sicura, ma come tutte le procedure mediche, non è esente da rischi. Tra questi, la pancreatite acuta (la PEP, appunto) è la più frequente, con un’incidenza che può variare dal 2% al 10%. Non sembra tantissimo? Beh, considerate che parliamo di migliaia di pazienti ogni anno, con conseguenze che possono essere anche serie (mortalità dello 0.7%) e con un impatto non indifferente sulla vita delle persone e sui costi sanitari.

I fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare una PEP sono tanti e diversi: alcuni dipendono dal paziente (età giovane, sesso femminile, storia pregressa di pancreatite), altri dall’esperienza dell’endoscopista, altri ancora dalla procedura stessa (difficoltà nell’incannulare i dotti, manovre particolari come la sfinterotomia pre-taglio). Insomma, un bel mix complesso!

La sfida della prevenzione: cosa abbiamo a disposizione?

Prevenire la PEP non è una passeggiata, proprio per questa multifattorialità. Nel tempo, abbiamo sviluppato diverse strategie, sia farmacologiche che non. Le più studiate e raccomandate includono:

• Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS): Somministrati per via rettale prima della procedura, in particolare l’indometacina (I) o il diclofenac (D), solitamente 100 mg.
• Idratazione Aggressiva: Infusione endovenosa di liquidi (soluzione salina normale – NS – o Ringer Lattato – LR) a un ritmo sostenuto (almeno 3 mL/kg/ora) durante e dopo l’ERCP.
• Stent Pancreatico (S): L’inserimento temporaneo di un piccolo tubicino (di solito da 5 French di diametro) nel dotto pancreatico per facilitare il drenaggio.
• Combinazioni: L’uso associato di due o più di queste strategie.

Ci sono state anche altre proposte (octreotide, somatostatina…), ma le linee guida attuali, come quelle dell’ESGE (Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale), tendono a sconsigliarle per mancanza di prove solide sulla loro efficacia.

Il problema è che, nonostante queste opzioni, i risultati degli studi a volte sono stati contrastanti. Perché? Forse per le differenze nei pazienti inclusi (alcuni a rischio più alto, altri meno), nei protocolli usati, o nei criteri per definire la PEP. C’era bisogno di fare più chiarezza.

La nostra indagine: una Network Meta-Analysis per fare luce

Ed è qui che entra in gioco il nostro studio, una network meta-analysis (NMA). Cos’è? Immaginatela come una super-analisi che non si limita a confrontare due trattamenti alla volta (come le meta-analisi classiche), ma riesce a mettere in rete i risultati di tantissimi studi (nel nostro caso, trial clinici randomizzati – RCT) per confrontare simultaneamente tutte le strategie preventive disponibili (FANS, idratazione, stent, combinazioni varie e placebo/controllo), anche quelle che non sono mai state messe a confronto diretto in uno stesso studio. Un lavoraccio, ve lo assicuro!

Abbiamo setacciato i database scientifici (PubMed, Embase, Cochrane) cercando tutti gli RCT pubblicati tra il 2005 e il 2024 che rispettassero criteri ben precisi (uso rettale di indometacina o diclofenac 100mg pre-procedura, idratazione aggressiva definita, stent pancreatico da 5Fr, ecc.). Abbiamo escluso studi con FANS orali o intramuscolo, dosaggi diversi, stent di calibro differente, e così via, per cercare di rendere i dati il più omogenei possibile. Alla fine, abbiamo incluso 42 studi, per un totale di quasi 11.500 pazienti!

Un punto chiave: abbiamo diviso i pazienti in due grandi gruppi:

• Pazienti a rischio medio (Average-risk): Quelli senza particolari fattori di rischio elevato o con un mix di rischi. (23 studi, 5.410 pazienti)
• Pazienti ad alto rischio (High-risk): Quelli con fattori di rischio noti come difficoltà di cannulazione, manovre complesse, sesso femminile, giovane età, storia di PEP, ecc. (19 studi, 6.083 pazienti)

Inoltre, abbiamo analizzato non solo l’incidenza generale di PEP, ma anche la sua gravità (lieve vs moderata-severa). L’obiettivo? Capire quale strategia fosse la migliore in ogni scenario, classificandole usando un punteggio chiamato SUCRA (più vicino a 1 è, meglio è).

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto?

E qui le cose si fanno interessanti! I risultati non sono stati gli stessi per tutti.

Nei Pazienti a Rischio Medio:

• Per prevenire la PEP in generale e la forma lieve, la strategia migliore (secondo il SUCRA) è risultata essere la combinazione di Indometacina + Soluzione Salina (I+NS). Praticamente imbattibile!
• Subito dopo, troviamo la combinazione Diclofenac + Ringer Lattato (D+LR) e Indometacina + Ringer Lattato (I+LR).
• Quando però abbiamo guardato specificamente alla prevenzione della PEP moderata-severa (quella che ci preoccupa di più), la combinazione Indometacina + Ringer Lattato (I+LR) è balzata al primo posto, seguita dal Diclofenac (D) da solo e dallo Stent (S) da solo.

Il messaggio chiave per il rischio medio? Sembra proprio che combinare un FANS rettale con un’idratazione aggressiva sia la mossa vincente.

Nei Pazienti ad Alto Rischio:

Qui lo scenario cambia un po’.

• Per la prevenzione della PEP in generale e della forma lieve, la combinazione Indometacina + Stent (I+S) si è classificata come la migliore, seguita da Indometacina + Ringer Lattato (I+LR) e dal Diclofenac (D) da solo.
• Attenzione però: quando abbiamo analizzato specificamente la prevenzione della PEP moderata-severa, il Diclofenac (D) da solo è emerso come la strategia più efficace in assoluto! Seguivano poi I+LR e I+S. Questo risultato è emerso ancora più chiaramente dopo un’analisi di sensibilità in cui abbiamo escluso gli studi con un rischio di bias più alto, rafforzando l’idea dell’efficacia del Diclofenac in questo setting specifico.

Il messaggio chiave per l’alto rischio? Qui lo stent pancreatico sembra giocare un ruolo più importante rispetto al rischio medio, specialmente se combinato con l’indometacina. Tuttavia, per le forme più severe, il diclofenac da solo si dimostra potentissimo. I FANS rimangono fondamentali.

Combinare è (spesso) Meglio, ma…

Un tema ricorrente nei nostri risultati, e confermato anche da altri studi simili, è che spesso le strategie combinate tendono a performare meglio rispetto all’uso di un singolo metodo preventivo. Ha senso: attacchiamo il problema da più fronti. Tuttavia, la nostra analisi suggerisce anche che non esiste una “ricetta magica” unica per tutti. La scelta ottimale dipende tantissimo dal profilo di rischio del paziente e da quale tipo di PEP (lieve o moderata-severa) vogliamo prioritariamente evitare.

E la Questione Costi?

Non possiamo ignorare l’aspetto economico. Prevenire la PEP fa risparmiare soldi al sistema sanitario, evitando ricoveri e trattamenti costosi. Studi sulla costo-efficacia, principalmente condotti negli Stati Uniti, hanno spesso indicato che l’indometacina rettale rappresenta la strategia più vantaggiosa dal punto di vista economico, sia nei pazienti a rischio medio che alto, rispetto al non fare nulla. Anche le altre strategie (stent, idratazione) si sono dimostrate costo-efficaci rispetto al non intervento, soprattutto nei pazienti ad alto rischio.

Limiti e Prospettive

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Abbiamo trovato una certa eterogeneità tra gli studi inclusi, specialmente nel gruppo ad alto rischio. Standardizzare perfettamente procedure complesse come l’ERCP e la gestione peri-procedurale è quasi impossibile, e questo può influenzare i risultati. Abbiamo cercato di minimizzare questi problemi con criteri di inclusione stringenti, ma una certa variabilità rimane. L’ideale sarebbe poter fare una meta-analisi su dati individuali dei pazienti (Individual Patient Data Meta-Analysis), ma è un’impresa titanica.

Il Messaggio da Portare a Casa

Quindi, qual è la conclusione di tutta questa analisi? La cosa più importante che abbiamo imparato è che non esiste UNA singola strategia preventiva superiore in assoluto per la PEP. L’approccio migliore è quello personalizzato. Noi endoscopisti dobbiamo considerare tutte le opzioni disponibili (FANS rettali, idratazione aggressiva, stent pancreatico) e scegliere la combinazione più adatta in base al rischio specifico del paziente (medio o alto) e alla disponibilità delle risorse.

Per i pazienti a rischio medio, la combinazione FANS + idratazione aggressiva sembra la scelta più promettente.
Per i pazienti ad alto rischio, lo stent pancreatico (preferibilmente in combinazione con FANS) diventa un’opzione molto valida, ma il diclofenac da solo si rivela un’arma potente contro le forme moderate-severe.

Insomma, la prevenzione della PEP è un puzzle complesso, ma grazie a studi come questo, abbiamo qualche pezzo in più per comporlo nel modo giusto, a tutto vantaggio dei nostri pazienti!

Fonte: Springer