Sclerosi Sistemica Giovanile: Un Puzzle da Comporre Insieme per Cure Migliori
Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida medica complessa e, purtroppo, ancora poco conosciuta: la Sclerosi Sistemica Giovanile (JSSc). Immaginate una malattia rara che colpisce bambini e adolescenti, una condizione multisistemica che coinvolge vasi sanguigni, sistema immunitario e porta alla fibrosi, cioè all’indurimento dei tessuti. È una patologia tosta, con tassi di morbilità e mortalità significativi. Purtroppo, le opzioni terapeutiche sono ancora limitate e c’è un disperato bisogno di terapie efficaci.
La Sfida: Capire e Curare la JSSc
Curare la Sclerosi Sistemica (SSc), sia negli adulti che nei giovani, è complicato. La malattia può colpire tanti organi diversi, le opzioni per trattare la fibrosi sono poche e trovare trattamenti che funzionino davvero è difficile. Per la forma giovanile, la JSSc, la situazione è ancora più delicata: oltre un terzo dei ragazzi colpiti sviluppa disabilità e la mortalità a 5 anni varia dal 5 al 16%. Un quadro davvero preoccupante.
Negli ultimi anni, la gestione della SSc negli adulti ha fatto passi avanti grazie a una migliore comprensione della malattia e ai risultati degli studi clinici. Ma per la JSSc? Siamo ancora indietro. Mancano dati di alta qualità, studi clinici specifici e, soprattutto, strumenti di valutazione e gestione condivisi a livello internazionale.
Perché è così importante avere strumenti specifici per la JSSc? Perché la malattia nei giovani ha caratteristiche diverse rispetto agli adulti:
- Diversi pattern e predominanza dei sottotipi di malattia
- Profili anticorpali differenti
- Rischio di mortalità diverso
- Impatto sulla crescita e sullo sviluppo normale
Insomma, non possiamo semplicemente “copiare” quello che facciamo per gli adulti. Serve una ricerca mirata e, per farla bene, abbiamo bisogno di standardizzare le misure di outcome, cioè i parametri che usiamo per capire se una terapia funziona o meno.
Primi Passi e Limiti Attuali
Qualcosa si è mosso, certo. Recentemente sono stati proposti dei parametri di risposta per studi clinici di 12 mesi sulla JSSc (dagli Hamburg International Consensus Meetings). Un passo fondamentale! Ma questi parametri devono ancora essere validati e applicati su larga scala, in contesti clinici diversi.
Nel 2021, l’iniziativa SHARE (Single Hub and Access point for Pediatric Rheumatology in Europe) ha formulato raccomandazioni basate sul consenso per la valutazione e il trattamento della JSSc. Ottimo, ma con dei limiti: il panel era composto principalmente da esperti europei e la revisione della letteratura si fermava al 2014, tralasciando le scoperte più recenti. Inoltre, si è concentrata quasi solo sulla JSSc, ignorando studi sulla SSc adulta dove magari ci sono evidenze scientifiche più solide. Questo ha portato a identificare articoli con un basso livello di evidenza, limitando la possibilità di formulare raccomandazioni più complete. Anche le linee guida più recenti (Best Clinical Practice del 2022) si basano ancora molto sull’opinione degli esperti, sottolineando la necessità di dati più robusti. E, di nuovo, il panel era prevalentemente europeo e statunitense, limitando la generalizzabilità.
L’Iniziativa IJOG: Un Progetto Globale
Ed è qui che entriamo in gioco noi, l’International Juvenile Systemic Sclerosis Outcome Group (IJOG). In collaborazione con membri della Childhood Arthritis and Rheumatology Alliance (CARRA) e della Pediatric Rheumatology European Society (PRES), abbiamo creato questo gruppo per sviluppare misure di outcome condivise e standard per la valutazione della JSSc, da usare nei futuri studi clinici. Il nostro obiettivo? Assicurarci che queste misure siano utilizzabili e fattibili in diverse popolazioni geografiche e demografiche.
Il nostro studio si articola in 4 fasi:
- Revisione della letteratura (Scoping Review): Per identificare tutte le misure di outcome usate per valutare 6 domini chiave (pelle/muscoloscheletrico, polmonare, cardiaco, vasculopatia digitale, gastrointestinale, qualità della vita correlata alla salute) nella SSc adulta e giovanile.
- Sondaggi (Fase 2 e 3): Per valutare l’usabilità e la fattibilità delle misure identificate in diversi paesi.
- Consensus Meeting (Fase 4): Utilizzando il metodo Delphi per generare un set base di misure di outcome condivise per i 6 domini.
Uno Sguardo alle Pratiche Attuali: Il Sondaggio Preliminare
Per iniziare a capire meglio il panorama attuale, abbiamo condotto un sondaggio preliminare tra i reumatologi pediatrici di tutto il mondo. Ci siamo concentrati sulla valutazione cardiopolmonare e sull’uso di trattamenti immunosoppressivi nella JSSc. Volevamo anche identificare potenziali collaboratori per lo studio IJOG e raccogliere dati preliminari.
Cosa abbiamo scoperto? Beh, le cose variano parecchio! Hanno risposto 141 reumatologi pediatrici da 26 paesi. Abbiamo notato differenze significative nelle pratiche di valutazione cardiopolmonare a seconda della regione (Nord America, Europa, America Latina, Asia/Africa) e del livello di reddito del paese.
Ad esempio:
- I test di funzionalità polmonare (PFT) con capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) sono usati molto più frequentemente in Nord America ed Europa rispetto ad America Latina o Asia/Africa.
- Il test del cammino dei 6 minuti (6MWT) è meno usato in Nord America rispetto ad altre regioni.
- L’uso di corticosteroidi orali e ciclofosfamide varia significativamente in base al reddito del paese, con un utilizzo maggiore nelle nazioni a basso e medio reddito.
Anche per gli strumenti cardiaci, come l’ecocardiogramma (considerato il più importante dal 77% dei rispondenti), l’elettrocardiogramma (ECG) e la risonanza magnetica cardiaca (MRI), l’uso varia. Strumenti come la MRI cardiaca, l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) cardiaca e il cateterismo cardiaco sono spesso non disponibili o mai utilizzati da una parte significativa dei medici.
Queste differenze sono legate sia alla regione geografica che al Prodotto Interno Lordo (PIL) pro capite del paese. I medici nei paesi a medio e alto reddito usano più spesso PFT completi, mentre quelli nei paesi a basso reddito tendono a usare di più il 6MWT e il monitoraggio Holter (probabilmente perché più accessibili).
Trattamenti: Un Quadro Eterogeneo
Anche sul fronte dei trattamenti immunosoppressivi, le differenze sono notevoli. I farmaci più frequentemente “sempre usati” sono steroidi orali, metotrexato (MTX) e micofenolato mofetile (MMF). Ma l’uso varia:
- I medici che seguono più pazienti (11 o più) usano MTX più spesso.
- I farmaci antireumatici convenzionali (cDMARDs) e i corticosteroidi sono usati più frequentemente dei biologici in tutti i gruppi.
- L’uso di corticosteroidi orali e ciclofosfamide è significativamente più alto nei paesi a basso e medio reddito.
Questi risultati suggeriscono possibili disparità nelle risorse sanitarie, nei finanziamenti e nell’accesso a servizi e farmaci. È importante notare che non abbiamo potuto distinguere tra “mai usato” e “non disponibile”, e altri fattori (formazione, bias, tipo di malattia, preferenze del paziente) potrebbero influenzare queste scelte. Tuttavia, queste disparità possono portare a variazioni nella qualità delle cure e negli esiti per i pazienti.
La Revisione della Letteratura: Un Lavoro Imponente
Parallelamente al sondaggio, abbiamo avviato la prima fase del nostro piano: la scoping literature review. Seguendo le linee guida PRISMA-ScR, abbiamo setacciato 4 database (Pubmed, Embase, Web of Science, CENTRAL) alla ricerca di misure di outcome per i 6 domini di interesse, pubblicate tra il 1994 e il 2021.
Il risultato? Un mare di dati! Abbiamo iniziato con 31.825 record. Dopo aver rimosso i duplicati, ne sono rimasti 24.849 da esaminare. Un team multidisciplinare di 39 investigatori (reumatologi pediatrici, borsisti, pneumologi, cardiologi, gastroenterologi pediatrici) ha lavorato sodo. Dopo vari passaggi di screening, abbiamo identificato tra 36 e 156 articoli rilevanti per dominio, pronti per l’estrazione dei dati. Ci siamo concentrati su misure che potessero mostrare un cambiamento in uno studio clinico di un anno (legate all’attività di malattia, per esempio). Abbiamo escluso studi su biomarker non disponibili commercialmente o su manifestazioni rare in età pediatrica come quelle renali o neurologiche.
Perché Tutto Questo è Cruciale?
I risultati del nostro sondaggio preliminare e l’avvio della revisione della letteratura sottolineano l’urgenza di collaborare a livello internazionale. Le variazioni nelle pratiche di valutazione e trattamento, influenzate da geografia e risorse economiche, evidenziano la necessità di approcci standardizzati.
Il lavoro dell’IJOG, che combina un approccio basato sui dati (la revisione della letteratura) con il consenso degli esperti (le fasi successive), mira proprio a questo: sviluppare misure di outcome che siano non solo scientificamente valide, ma anche fattibili e utilizzabili nel mondo reale, in contesti diversi. Questo è fondamentale per poter condurre studi clinici globali più efficaci, confrontare veramente le terapie e, alla fine, migliorare la vita dei giovani pazienti affetti da Sclerosi Sistemica Giovanile.
Certo, ci sono limiti: il tasso di risposta al sondaggio non è stato altissimo, soprattutto da alcune aree, e una scoping review non valuta la qualità degli studi inclusi come farebbe una revisione sistematica. Inoltre, molti studi sono stati condotti su adulti, quindi dovremo lavorare ancora per validare le misure specificamente per la JSSc.
Ma la direzione è quella giusta. L’impegno collaborativo internazionale dell’IJOG è un passo essenziale per colmare le lacune attuali nella valutazione e gestione della JSSc. Standardizzare le misure è la chiave per sbloccare progressi reali nella ricerca e nella cura di questa malattia complessa.
Fonte: Springer
