Spray Nasale Combinato e CPAP: Un Aiuto Inaspettato per Chi Soffre di Apnee Notturne?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti di noi o persone che conosciamo: le apnee ostruttive del sonno (OSA). Sapete, quella condizione fastidiosa e potenzialmente pericolosa in cui le vie aeree si bloccano durante il sonno, interrompendo la respirazione. È un problema più comune di quanto si pensi, colpisce dal 6 al 17% della popolazione mondiale, e i fattori di rischio sono ben noti: età avanzata, essere uomini, sovrappeso, collo grosso, familiarità… insomma, un mix di cose.

Trattare l’OSA è fondamentale, perché è legata a un sacco di problemi: difficoltà cognitive, malattie cardiovascolari, sonnolenza diurna che ti rovina le giornate, e persino depressione. La terapia numero uno, quella considerata il gold standard, è la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). In pratica, una macchinetta che, tramite una maschera, soffia aria a pressione costante nelle vie aeree per tenerle aperte mentre dormiamo. L’obiettivo è usarla per più di 4 ore a notte, per almeno il 70% delle notti. E funziona! Gli studi dimostrano che più la si usa, maggiori sono i benefici: migliorano i livelli di insulina, si è meno resistenti all’insulina, si è meno assonnati durante il giorno e persino la pressione sanguigna può migliorare.

Il Grosso Scoglio: L’Aderenza alla Terapia CPAP

Sembra tutto bellissimo, vero? Peccato che ci sia un “ma” grande come una casa: l’aderenza alla terapia CPAP è sorprendentemente bassa. Parliamo di percentuali che vanno dal 25 al 50%! Metà delle persone a cui viene prescritta, in pratica, non la usa come dovrebbe. E i motivi sono tanti. Certo, ci sono fattori non modificabili come età e sesso, ma ce ne sono altri su cui possiamo lavorare: l’educazione del paziente, il monitoraggio a distanza, un buon inizio con il dispositivo nelle prime settimane… e qui entra in gioco un problema comune: l’infiammazione nasale.

Usare la CPAP, infatti, può causare o peggiorare la rinite, un’infiammazione del naso che chiamiamo “rinite indotta da pressione positiva” (PIR). Naso chiuso, che cola, starnuti… non proprio il massimo quando devi dormire con una maschera! Questo disagio, ovviamente, non aiuta l’aderenza.

L’Idea: Uno Spray Nasale Combinato Potrebbe Fare la Differenza?

Si è pensato: se riduciamo l’infiammazione nasale, magari le persone useranno di più la CPAP? Sono stati fatti studi usando corticosteroidi intranasali (INS), i classici spray al cortisone per il naso. I risultati, però, sono stati un po’ altalenanti, non proprio conclusivi.

Allora è nata un’idea più recente. Esistono spray nasali che combinano un corticosteroide (come il fluticasone propionato) con un antistaminico (come l’azelastina cloridrato). Questi spray combinati hanno dimostrato di dare un sollievo dai sintomi della rinite allergica molto più rapido rispetto ai soli corticosteroidi, parliamo di minuti invece che di giorni o settimane! La domanda è sorta spontanea: e se questa azione rapida potesse aiutare anche chi inizia la CPAP e soffre di rinite indotta dalla macchina, migliorando così l’aderenza fin da subito? Nessuno ci aveva ancora provato seriamente.

Il Nostro Studio: Mettiamo alla Prova l’Ipotesi

Ed eccoci qui! Abbiamo deciso di indagare proprio questo. Abbiamo condotto uno studio rigoroso: randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco (né i pazienti né noi ricercatori sapevamo chi prendeva il farmaco vero e chi il placebo) presso l’Ospedale Universitario Thammasat in Thailandia, tra marzo 2022 e marzo 2023.

Abbiamo reclutato 116 pazienti a cui era stata appena diagnosticata l’OSA e che stavano per iniziare la CPAP. Li abbiamo divisi casualmente in due gruppi: uno riceveva lo spray combinato azelastina/fluticasone due volte al giorno per un mese, l’altro un placebo identico nell’aspetto e nel sapore. Abbiamo escluso persone che usavano già spray nasali, con problemi cognitivi, allergiche ai farmaci, con rinite allergica grave che richiedeva già trattamento, o con altri disturbi del sonno.

Abbiamo raccolto un sacco di dati: all’inizio, dopo due settimane e dopo un mese abbiamo fatto compilare questionari sulla sonnolenza (scala ESS), sui sintomi nasali, sulla qualità della vita legata alla rinocongiuntivite e una scala visiva analogica per il disagio. E, cosa fondamentale, abbiamo scaricato i dati direttamente dalla macchinetta CPAP per vedere l’uso effettivo: percentuale di giorni di utilizzo, percentuale di giorni con uso >= 4 ore, ore medie di utilizzo al giorno, indice di apnea-ipopnea residuo (AHI) e perdite dalla maschera. L’obiettivo primario era proprio vedere se la percentuale di giorni con almeno 4 ore di utilizzo aumentava nel gruppo che usava lo spray combinato.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto?

Ebbene, dopo aver analizzato tutti i dati (considerando anche chi si è perso per strada o non ha compilato tutto, per essere il più rigorosi possibile), il risultato principale è stato… nessuna differenza significativa tra il gruppo che usava lo spray combinato e il gruppo placebo. L’aderenza alla CPAP (misurata come percentuale di giorni con uso >= 4 ore) non è migliorata in modo statisticamente rilevante nel gruppo trattato.

Anche guardando gli altri parametri – uso medio giornaliero, sintomi nasali, qualità della vita, sonnolenza – non abbiamo trovato differenze significative tra i due gruppi. La maggior parte degli effetti collaterali erano simili, tranne uno: chi usava lo spray combinato riportava significativamente più spesso un sapore amaro in bocca (cosa nota per l’azelastina). C’è stato anche un caso di epistassi (sangue dal naso) dovuto a un’applicazione scorretta dello spray.

Insomma, a prima vista, sembra che aggiungere questo spray combinato alla terapia CPAP non cambi molto le carte in tavola per la maggior parte dei pazienti. Questo risultato è in linea con una precedente meta-analisi che non aveva trovato grandi benefici dai soli corticosteroidi nasali per l’aderenza alla CPAP, anche se gli studi precedenti avevano diversi limiti.

Un Barlume di Speranza: L’Analisi per Sottogruppi

Ma non ci siamo fermati qui. Abbiamo fatto un’analisi più approfondita, dividendo i pazienti in sottogruppi. E qui è emerso qualcosa di interessante. Tra i pazienti che utilizzavano una pressione della CPAP relativamente bassa (inferiore a 15 cm H2O), abbiamo osservato un trend verso una migliore aderenza nel gruppo che usava lo spray combinato! Nello specifico, questi pazienti hanno usato la CPAP per un numero di giorni significativamente maggiore (un aumento del 7.8% rispetto al placebo, P=0.04).

Questa scoperta è intrigante. Perché proprio a basse pressioni? Una possibile spiegazione è che a pressioni più basse, il comfort gioca un ruolo ancora più cruciale. Magari quel piccolo sollievo nasale dato dallo spray combinato è sufficiente a fare la differenza per questi pazienti, rendendo l’esperienza con la CPAP più tollerabile e quindi migliorando l’aderenza. Al contrario, a pressioni più elevate, i problemi di comfort o le perdite dalla maschera potrebbero essere così importanti da “mascherare” qualsiasi beneficio derivante dallo spray nasale. Per questi pazienti, forse, servono altre strategie, come la Bi-level PAP (BPAP).

Limiti e Prospettive Future

Dobbiamo essere onesti sui limiti del nostro studio. Abbiamo avuto un numero non trascurabile di questionari incompleti e pazienti persi al follow-up, il che potrebbe aver influenzato i risultati. Inoltre, la maggior parte dei nostri pazienti aveva un’OSA severa, e questi pazienti tendono già ad avere un’aderenza migliore perché hanno sintomi più marcati. Forse ancora più importante, abbiamo reclutato pazienti senza sintomi nasali significativi all’inizio dello studio. Questo potrebbe aver reso difficile vedere un effetto del farmaco, perché agisce proprio sui sintomi nasali! Potremmo dire che lo studio era “underpowered” per questo aspetto.

Nonostante questi limiti, il nostro è il primo studio a valutare specificamente questa combinazione di farmaci per migliorare l’aderenza alla CPAP. Anche se non abbiamo trovato un beneficio generale, l’indizio emerso nel sottogruppo a bassa pressione è promettente e merita sicuramente ulteriori indagini.

In Conclusione

Quindi, questo spray nasale combinato è la soluzione magica per l’aderenza alla CPAP? Probabilmente no, non per tutti. Ma potrebbe essere un aiuto utile per un sottogruppo specifico di pazienti, quelli che usano pressioni CPAP più basse.

C’è bisogno di più ricerca per confermare questo effetto, magari concentrandosi proprio su questo sottogruppo, valutando la durata ottimale del trattamento e capendo meglio quali pazienti potrebbero trarne maggior beneficio. La strada per migliorare l’aderenza alla CPAP è complessa e probabilmente richiede un approccio personalizzato, ma ogni piccolo passo avanti nella comprensione di cosa funziona (e per chi) è prezioso!

Fonte: Springer