ZH-CLASSIC: La Rivoluzione Silenziosa nel Controllo Qualità della Radioterapia Oncologica

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi sta molto a cuore e che, secondo me, sta cambiando le carte in tavola nel mio campo: la radioterapia oncologica. Sapete, viviamo in un’epoca in cui l’accesso alle cure mediche, almeno nei paesi sviluppati, è sempre più diffuso. Fantastico, vero? Ma questo sposta l’asticella: non basta più garantire *tante* cure, bisogna assicurarsi che siano di *altissima qualità*. E qui entra in gioco la sfida: come facciamo a misurare e migliorare costantemente la qualità di trattamenti complessi come la radioterapia?

La Sfida: Dati Frammentati e Follow-up Complessi

Diciamocelo, la realtà quotidiana in un dipartimento di radioterapia è frenetica. Documentiamo tantissimo: l’indicazione al trattamento, i dettagli tecnici della terapia, gli effetti acuti. Ma spesso queste informazioni finiscono in formati diversi, a volte semplici testi liberi, difficili da analizzare in modo automatico e sistematico. Pensate a quante informazioni preziose rimangono “intrappolate” in questi documenti!

In più, c’è il capitolo follow-up. I nostri pazienti, una volta terminata la radioterapia, vengono seguiti nel tempo, ma non sempre da noi. Magari tornano dal loro medico di base, o vengono visti da altri specialisti in ospedale o sul territorio. Questo significa che le informazioni sul lungo termine – come sta davvero il paziente? Il tumore è sotto controllo? Ci sono effetti collaterali tardivi? – rischiano di perdersi o di essere difficilmente recuperabili. Ogni dipartimento, poi, ha spesso i suoi sistemi informatici, che non sempre “parlano” tra loro. Un bel rompicapo, soprattutto quando si tratta di pazienti cronici che affrontano percorsi terapeutici lunghi e articolati. Questa frammentazione rende difficile avere un quadro completo, complica la ricerca e limita la nostra capacità di imparare dai dati reali per migliorare le cure future.

La Nostra Soluzione: Nasce ZH-CLASSIC

Di fronte a questa sfida, all’Ospedale Universitario di Zurigo non siamo rimasti a guardare. Abbiamo deciso di rimboccarci le maniche e creare qualcosa di nuovo: un sistema completo di assicurazione della qualità clinica che abbiamo chiamato ZH-CLASSIC (Zurich Clinical Quality Assurance System in Radiation Oncology). L’obiettivo? Ambizioso: raccogliere in modo strutturato e automatico tutti i dati rilevanti sull’indicazione, il trattamento e l’esito delle cure per *tutti* i pazienti trattati nel nostro dipartimento (parliamo di oltre 2000 cicli di trattamento all’anno!).

Come funziona? Immaginate un “regista” digitale che attinge informazioni da diverse fonti: il sistema informativo ospedaliero (KISIM, nel nostro caso), il sistema di gestione della radioterapia (ARIA) e un database dedicato per i follow-up. Grazie a un identificativo unico per ogni paziente, ZH-CLASSIC mette insieme tutti i pezzi del puzzle. Non solo: aggrega i dati, li analizza continuamente e li presenta in modo chiaro e visuale. Abbiamo definito 10 “percorsi di cura” principali, che coprono tutte le indicazioni e le modalità di trattamento, inclusi diversi schemi di follow-up (in clinica, via telemedicina o tramite richiesta a strutture esterne).

Mettere in Pratica ZH-CLASSIC: Persone e Processi

Implementare un sistema del genere non è una passeggiata, lo ammetto. C’è voluto un investimento iniziale importante. Per un anno, prima del lancio ufficiale nel maggio 2021, abbiamo avuto un project manager dedicato (0.75 FTE, ovvero 75% di un tempo pieno) che ha sviluppato, programmato e coordinato tutta l’infrastruttura, lavorando a stretto contatto con un comitato guida clinico. Ora, per la gestione quotidiana, abbiamo un follow-up manager (1 FTE) con background infermieristico e un piccolo impegno da parte dei medici (circa 0.13 FTE in totale).

Cosa è cambiato per noi medici? Il modo di documentare. Durante la prima visita, dopo l’inizio e la fine della radioterapia, e ad ogni controllo, inseriamo i dati clinici (sintomi, tossicità secondo criteri standard CTCAE, stato del tumore, performance status ECOG) in KISIM, ma seguendo un formato strutturato predefinito. Niente più appunti volanti o descrizioni libere difficili da processare! Il follow-up manager, invece, si occupa di inserire le informazioni di base, creare il percorso di cura specifico per ogni paziente in ARIA, e assicurarsi che tutte le informazioni necessarie vengano raccolte, soprattutto quelle che arrivano dall’esterno. È un lavoro di squadra fondamentale.

All’inizio, c’è stato bisogno di formazione e un po’ di rodaggio. La compliance dei medici, cioè la percentuale di moduli compilati direttamente da noi, è partita da una media del 54% nel 2021, ma siamo orgogliosi di dire che nel 2024 abbiamo raggiunto il 92%! Questo dimostra che, una volta superato lo scoglio iniziale, il sistema diventa parte integrante della routine. Il ruolo del follow-up manager resta cruciale per verificare la completezza e la coerenza dei dati, minimizzando le informazioni mancanti.

Alla Prova dei Fatti: Il Caso del Tumore alla Prostata

Per valutare l’efficacia e la “plausibilità” di ZH-CLASSIC, abbiamo deciso di concentrarci su un caso specifico: i pazienti con tumore alla prostata localizzato (cT1-3 cN0 cM0) trattati con radioterapia stereotassica corporea (SBRT) a intento curativo. Si tratta di una tecnica avanzata, che eroga alte dosi di radiazioni in poche frazioni, e nel nostro centro viene eseguita con un macchinario speciale (MRIdian) che permette l’adattamento quotidiano del piano di cura basato sulla risonanza magnetica.

Abbiamo analizzato i dati di 209 pazienti trattati tra maggio 2021 e maggio 2024. L’età media era di circa 72 anni. Le indicazioni al trattamento erano tutte correttamente documentate e in linea con le linee guida. Quasi tutti i casi (96%) erano stati discussi nel nostro tumor board interdisciplinare. I regimi di frazionamento più usati erano 5 frazioni da 7.25 Gy a giorni alterni o 5 frazioni da 7.5 Gy settimanalmente. Tutti hanno completato il trattamento previsto.

E i risultati del follow-up raccolti tramite ZH-CLASSIC? Dopo un follow-up mediano di 15 mesi (con un range fino a 41 mesi), 208 pazienti su 209 erano vivi (l’unico decesso non era correlato al tumore alla prostata). Le tossicità riportate (secondo la scala CTCAE) sono state contenute:

• Tossicità genitourinaria (GU) di grado 2: 12%
• Tossicità GU di grado 3: 1%
• Tossicità gastrointestinale (GI) di grado 2: 3%
• Tossicità GI di grado 3: 0%

Abbiamo notato che la frequenza urinaria, sintomo comune dopo il trattamento, diminuiva significativamente nei mesi successivi. Non ci sono state tossicità superiori al grado 3. Questi numeri sono in linea, e per certi versi anche migliori, rispetto a quanto riportato in letteratura per trattamenti SBRT simili. Un dato che ci conforta sulla sicurezza ed efficacia del nostro approccio, probabilmente anche grazie all’uso dell’adattamento quotidiano del piano. Lo stato di performance dei pazienti (ECOG score) è rimasto stabile.

Cosa Abbiamo Imparato: Luci e Ombre

ZH-CLASSIC si è dimostrato uno strumento potente. Ci permette di avere una documentazione strutturata, automatizzare l’analisi dei dati e monitorare continuamente la qualità delle nostre cure e gli esiti per i pazienti. Abbiamo una visione d’insieme che prima era impensabile. Il sistema ci aiuta anche a identificare i pazienti che “saltano” i follow-up, permettendoci di intervenire. Dal suo avvio, abbiamo registrato dati per 4.515 pazienti e quasi 6.000 cicli di trattamento.

Ma non è tutto oro quello che luccica. L’implementazione iniziale richiede risorse significative, sia in termini di personale specializzato (il project manager informatico) sia di tempo. Anche la gestione continua ha un costo, rappresentato principalmente dal follow-up manager. Un’altra sfida persistente è la raccolta dei dati dai follow-up esterni. Nonostante i nostri sforzi, ottenere informazioni complete e tempestive da altri medici o istituzioni rimane difficile: il 96% delle informazioni mancanti proveniva proprio da richieste esterne. Questo è un punto su cui dobbiamo continuare a lavorare.

Abbiamo anche notato che, in alcuni casi (10% per la telemedicina, 22% per richieste esterne), il primo follow-up previsto in clinica è stato modificato su decisione del medico. Sebbene fatto per venire incontro alle esigenze del paziente, questo potrebbe potenzialmente ridurre la qualità delle informazioni raccolte in un momento cruciale. È importante seguire i percorsi predefiniti il più possibile.

Guardando al Futuro

Nonostante le sfide, siamo convinti che sistemi come ZH-CLASSIC rappresentino il futuro. La capacità di raccogliere e analizzare dati reali (real world data) su larga scala è fondamentale per personalizzare le cure, identificare aree di miglioramento e fare ricerca di alta qualità. Il nostro sistema ci permette di confrontare i nostri risultati con degli obiettivi predefiniti e di adattare rapidamente i protocolli se necessario.

Certo, le risorse iniziali sono importanti, ma ci aspettiamo che diminuiscano nel tempo, man mano che il sistema diventa routine e la compliance si mantiene alta. La vera sfida ora è rendere questi sistemi più facilmente implementabili anche in altri centri, magari sviluppando pacchetti software adattabili a diverse infrastrutture informatiche (come Epic, ad esempio) e promuovendo l’uso di elementi di dati comuni (common data elements) per garantire l’interoperabilità tra istituzioni.

In conclusione, ZH-CLASSIC è più di un semplice database. È un cambiamento culturale verso una gestione della qualità proattiva e basata sui dati. È un impegno costante per offrire ai nostri pazienti le migliori cure possibili, imparando continuamente dalla nostra stessa esperienza. E questo, per me, è l’aspetto più affascinante del nostro lavoro.

Fonte: Springer