SIBO e Amiloidosi ATTRv: Il Mistero dell’Intestino Svelato (o Quasi!)

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio affascinante nel mondo del nostro intestino e di una malattia rara ma insidiosa, l’amiloidosi da transtiretina variante (A-ATTRv). Avete mai pensato a quanto sia complesso il nostro apparato digerente? Un vero e proprio ecosistema interno, il cui equilibrio è fondamentale per il nostro benessere. Ma cosa succede quando questo equilibrio viene disturbato, magari a causa di una condizione sistemica come l’A-ATTRv? Una delle domande che ci siamo posti è se una condizione chiamata SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth), ovvero una crescita eccessiva di batteri nell’intestino tenue, possa essere più comune in chi soffre di A-ATTRv e se sia responsabile dei fastidiosi sintomi gastrointestinali che spesso accompagnano questa malattia.

Cos’è l’Amiloidosi ATTRv? Un Breve Recap

Prima di addentrarci nel cuore della questione, rinfreschiamoci la memoria sull’A-ATTRv. Si tratta di una malattia genetica rara, che colpisce circa 10.000 persone nel mondo. In pratica, una proteina chiamata transtiretina (TTR), prodotta principalmente dal fegato, diventa instabile a causa di una mutazione genetica (la più comune è la V30M, particolarmente diffusa in Portogallo, Svezia, Giappone e anche in alcune aree della Spagna, come Maiorca, dove è considerata endemica) e inizia a formare depositi di fibrille amiloidi in vari organi e tessuti.

Questi depositi danneggiano progressivamente nervi (causando neuropatia sensitiva, motoria e autonomica), cuore, reni, occhi e, appunto, il tratto gastrointestinale. I problemi gastrointestinali (GI) sono molto frequenti e possono manifestarsi con:

• Nausea e vomito
• Sazietà precoce
• Costipazione
• Diarrea (a volte alternata a stipsi)
• Gonfiore e dolore addominale

Questi sintomi non solo peggiorano drasticamente la qualità della vita, ma possono anche portare a malnutrizione e influenzare negativamente la sopravvivenza. Si pensa che molti di questi disturbi derivino da un malfunzionamento dei nervi che controllano l’intestino (neuropatia autonomica), che rallenta la motilità e lo svuotamento gastrico.

Il Sospetto: C’entra la SIBO?

Ed eccoci al punto: se l’intestino si muove più lentamente a causa della neuropatia nell’A-ATTRv, non potrebbe questo favorire la crescita eccessiva di batteri nel posto sbagliato, cioè nell’intestino tenue? Questo fenomeno è noto come SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Normalmente, l’intestino tenue ha una carica batterica relativamente bassa (<10⁴ CFU/mL). Nella SIBO, questo numero sale oltre le 10⁵ CFU/mL, portando a sintomi molto simili a quelli già visti nell’A-ATTRv: gonfiore, dolore, diarrea, flatulenza, a volte anche malassorbimento e carenze vitaminiche (come la B12).

Esistono diversi tipi di SIBO, a seconda del gas prodotto in eccesso dai batteri:

• SIBO a idrogeno (H2SIBO): Spesso associata a diarrea.
• SIBO a metano (CH4SIBO) o IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth): Più legata a costipazione e gonfiore.
• SIBO a idrogeno solforato (H2S SIBO): Può dare diarrea o costipazione e flatulenza maleodorante.
• Esiste anche la SIFO (Small Intestinal Fungal Overgrowth), una sovracrescita di funghi, ma è più difficile da diagnosticare.

La diagnosi di SIBO (H2 e CH4) si basa spesso sul breath test (test del respiro): si somministra uno zucchero (glucosio, lattulosio o, nel nostro caso, lattitolo) e si misura la quantità di idrogeno e metano nell’aria espirata a intervalli regolari. Un aumento significativo e precoce di questi gas indica una fermentazione batterica anomala nell’intestino tenue.

La Nostra Indagine a Maiorca: Cosa Abbiamo Fatto?

Considerando la forte associazione tra A-ATTRv, sintomi GI e dismotilità, sembrava logico ipotizzare una maggiore prevalenza di SIBO in questi pazienti. Per vederci chiaro, abbiamo condotto uno studio pilota osservazionale presso l’Ospedale Universitario Son Llàtzer di Maiorca, un centro con una coorte significativa di persone con la mutazione V30M.

Abbiamo coinvolto 39 persone portatrici della mutazione V30M:

• 18 pazienti con diagnosi di A-ATTRv (con sintomi neurologici, cardiaci o misti).
• 21 portatori asintomatici della mutazione (senza sintomi né segni clinici della malattia).

Tutti i partecipanti (alla fine 37, dopo aver escluso 2 test inconcludenti) si sono sottoposti al breath test al lattitolo per rilevare la presenza di SIBO a idrogeno e/o metano. Abbiamo anche raccolto informazioni sui loro sintomi gastrointestinali. L’obiettivo era confrontare la prevalenza di SIBO tra i pazienti sintomatici e i portatori asintomatici e vedere se ci fosse una correlazione con i sintomi GI.

I Risultati: Una Sorpresa Inaspettata!

E qui arriva la parte interessante, e un po’ sorprendente. Cosa abbiamo scoperto?

1. Prevalenza di SIBO elevata in entrambi i gruppi: Abbiamo trovato una prevalenza di SIBO notevolmente alta sia nei pazienti con A-ATTRv (64.7%) sia nei portatori asintomatici (60%). Questi tassi sono molto più alti rispetto a quelli stimati nella popolazione generale (che variano dal 2.5% al 22%).
2. Nessuna differenza significativa tra i gruppi: Nonostante i pazienti con A-ATTRv avessero, come previsto, molti più sintomi gastrointestinali rispetto ai portatori (76.47% vs 10%, una differenza statisticamente significativa), la prevalenza di SIBO tra i due gruppi non era significativamente diversa.
3. Nessuna correlazione chiara tra SIBO e sintomi: Non abbiamo trovato una relazione statisticamente significativa tra la presenza di SIBO (o dei suoi sottotipi H2/CH4) e specifici sintomi gastrointestinali lamentati dai partecipanti.
4. Nessuna differenza legata al genere: Non è emersa alcuna associazione significativa tra la presenza di SIBO e il sesso dei partecipanti.

Cosa Significa Tutto Questo? Interpretiamo i Dati

Questi risultati ci dicono qualcosa di importante: anche se la SIBO sembra essere molto comune sia nei pazienti con A-ATTRv che nei portatori asintomatici della mutazione V30M (almeno nella nostra coorte di Maiorca), non sembra essere la causa principale dei sintomi gastrointestinali che affliggono i pazienti con la malattia manifesta.

Se la SIBO fosse il motore primario dei sintomi GI nell’A-ATTRv, ci aspetteremmo di trovarla molto più frequentemente nei pazienti sintomatici rispetto ai portatori asintomatici, cosa che non è successa. Inoltre, ci aspetteremmo una correlazione più forte tra la positività al test e la presenza di sintomi specifici.

Questo suggerisce che i disturbi gastrointestinali nell’A-ATTRv sono probabilmente multifattoriali. La neuropatia autonomica che altera la motilità gioca sicuramente un ruolo chiave, ma potrebbero esserci anche altri fattori in gioco:

• Alterazioni dirette della mucosa intestinale causate dai depositi di amiloide.
• Infiammazione cronica.
• Cambiamenti nel microbioma intestinale che vanno oltre la semplice sovracrescita batterica nel tenue (disbiosi più complesse).
• Alterazioni delle cellule endocrine intestinali o delle cellule interstiziali di Cajal (le cellule “pacemaker” dell’intestino).

Resta da capire perché anche i portatori asintomatici abbiano una prevalenza così alta di SIBO. Potrebbe essere che la disfunzione autonomica o alterazioni subcliniche della motilità inizino molto prima della comparsa dei sintomi classici della malattia? O ci sono altri fattori ambientali o genetici specifici della popolazione studiata? È una domanda aperta che merita ulteriori indagini.

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Come ogni studio scientifico, anche il nostro ha dei limiti. Il principale è la dimensione ridotta del campione: essendo uno studio pilota, il numero di partecipanti era limitato, il che riduce la potenza statistica e la possibilità di generalizzare i risultati. Servirebbero studi più ampi per confermare queste osservazioni.

Inoltre, il breath test, seppur comodo e non invasivo, ha una sensibilità e specificità limitate e può dare falsi positivi o negativi. Non abbiamo potuto valutare la SIBO da H2S né la SIFO. L’uso del lattitolo come substrato potrebbe aver influenzato i risultati rispetto ad altri zuccheri come il glucosio o il lattulosio. Infine, non avevamo un gruppo di controllo di persone sane non portatrici della mutazione.

Cosa ci aspetta per il futuro? Sicuramente la necessità di:

• Studi più ampi: Coinvolgere più pazienti e portatori, magari da diversi centri, e includere gruppi di controllo sani.
• Diagnostica più avanzata: Utilizzare strumenti più sensibili e specifici, come le nuove capsule che misurano i gas direttamente nell’intestino, o l’analisi del microbioma tramite tecniche molecolari.
• Valutazione di altre disbiosi: Indagare anche la SIFO e altri squilibri del microbiota.

In Conclusione: Un Puzzle Ancora da Comporre

Il nostro studio suggerisce che, sebbene la SIBO sia sorprendentemente comune sia nei pazienti con A-ATTRv V30M che nei portatori asintomatici della mutazione, non sembra essere il fattore determinante per i sintomi gastrointestinali nella malattia conclamata. Questi sintomi sono probabilmente il risultato di un’interazione complessa tra neuropatia autonomica, alterazioni della motilità, danni diretti dell’amiloide e forse altri tipi di disbiosi intestinale.

Questo non significa che la SIBO debba essere ignorata. In un paziente con A-ATTRv e sintomi GI persistenti, vale comunque la pena considerarla e, se confermata, trattarla, perché potrebbe contribuire al quadro generale. Tuttavia, è fondamentale capire che la gestione dei problemi gastrointestinali in questa malattia richiede un approccio più ampio, che tenga conto della sua natura multifattoriale.

La ricerca deve continuare per svelare tutti i pezzi di questo intricato puzzle e offrire strategie terapeutiche sempre più mirate ed efficaci per migliorare la qualità di vita di chi convive con l’amiloidosi ATTRv.

Fonte: Springer