Sepsi: Il Tuo Livello di Stress Glicemico Rivela il Futuro? Scopri l’SHR!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi appassiona molto e che potrebbe davvero fare la differenza nella lotta contro una delle condizioni più temute in terapia intensiva: la sepsi. Sapete, la sepsi non è uno scherzo. È una risposta estrema e potenzialmente letale del nostro corpo a un’infezione, una sorta di “cortocircuito” del sistema immunitario che porta a disfunzioni d’organo. È ancora oggi la principale causa di morte tra i pazienti critici.

La Risposta allo Stress: Un’Arma a Doppio Taglio

Quando il nostro corpo combatte un’infezione grave come nella sepsi, scatena una potentissima risposta allo stress. Immaginate un allarme generale che coinvolge ormoni, sistema immunitario e infiammazione. Se ben regolata, questa risposta ci aiuta a combattere. Ma nella sepsi, spesso va fuori controllo, diventa “disregolata”, e finisce per danneggiare i nostri stessi organi, peggiorando la prognosi.

Una delle manifestazioni più comuni di questa tempesta interna è l’iperglicemia da stress. Avete presente quando siete molto stressati e sentite il cuore battere forte? Ecco, a livello metabolico succede qualcosa di simile: il livello di zucchero nel sangue (glicemia) schizza alle stelle, anche in persone che non soffrono di diabete. Questo perché il corpo, sotto stress, fatica a regolare il metabolismo del glucosio e sviluppa una sorta di resistenza all’insulina, l’ormone che dovrebbe abbassare la glicemia.

Questa iperglicemia da stress non è solo un sintomo, ma un segnale importante della gravità della situazione ed è strettamente legata a come andranno le cose per il paziente.

Oltre la Semplice Glicemia: Entra in Scena l’SHR

Misurare solo la glicemia, però, ha un limite: non tiene conto del livello di zuccheri “abituale” di una persona. Pensate a un paziente diabetico: la sua glicemia basale sarà già più alta. Come distinguere un picco dovuto allo stress acuto da una glicemia cronicamente elevata?

Qui entra in gioco un indicatore più furbo: il Rapporto Iperglicemia da Stress, o SHR (dall’inglese Stress Hyperglycemia Ratio). Proposto qualche anno fa, l’SHR mette in relazione la glicemia misurata nel momento critico con la glicemia media stimata del paziente negli ultimi mesi (calcolata a partire dall’emoglobina glicata, o HbA1c, un esame del sangue che ci dà un’idea del controllo glicemico a lungo termine). In pratica, l’SHR ci dice quanto la glicemia attuale sia “fuori scala” rispetto alla normalità *di quel paziente*, dandoci una misura più precisa dell’intensità della risposta allo stress acuto.

Finora, molti studi si erano concentrati sull’SHR calcolato sulla prima glicemia misurata all’ingresso in terapia intensiva (chiamiamolo SHRfirst). Ma siamo sicuri che una singola misurazione iniziale basti a catturare tutta la complessità della risposta allo stress, che può variare molto nelle prime ore?

La Nostra Indagine nel Database MIMIC-IV

Proprio per rispondere a questa domanda, abbiamo deciso di tuffarci nei dati. Abbiamo utilizzato il database MIMIC-IV, una miniera d’oro di informazioni sanitarie anonimizzate provenienti da decine di migliaia di pazienti ricoverati in terapia intensiva a Boston tra il 2008 e il 2019. Il nostro obiettivo? Capire se diversi modi di calcolare l’SHR nelle prime 24 ore di ricovero potessero predire meglio l’esito (sopravvivenza o decesso) nei pazienti con sepsi, sia a breve termine (28 giorni) che a lungo termine (1 anno).

Abbiamo considerato quattro versioni dell’SHR:

• SHRfirst: basato sulla prima glicemia registrata.
• SHRmin: basato sulla glicemia minima registrata nelle prime 24 ore.
• SHRmax: basato sulla glicemia massima registrata nelle prime 24 ore.
• SHRmean: basato sulla media delle glicemie registrate nelle prime 24 ore.

Abbiamo analizzato i dati di ben 5.025 pazienti con sepsi, raccogliendo informazioni demografiche, parametri clinici, risultati di laboratorio (inclusa l’HbA1c, fondamentale per calcolare l’SHR), terapie (come l’insulina) e, ovviamente, l’esito a 28 giorni e a 1 anno.

Cosa Abbiamo Scoperto? SHRmax Rubala Scena!

I risultati sono stati davvero interessanti! Prima di tutto, abbiamo confermato che i pazienti che purtroppo non ce l’hanno fatta (656 nei primi 28 giorni) avevano valori di SHR significativamente più alti rispetto ai sopravvissuti, e questo valeva per tutte e quattro le metriche (SHRfirst, SHRmin, SHRmax, SHRmean). Questo già ci dice che un’intensa risposta allo stress glicemico è un brutto segno.

Ma la vera star è emersa quando abbiamo confrontato la capacità predittiva dei diversi SHR. Utilizzando analisi statistiche specifiche (le curve ROC, per i più tecnici), abbiamo scoperto che l’SHRmax, quello calcolato sulla glicemia *massima* delle prime 24 ore, era il miglior predittore sia della mortalità a 28 giorni che di quella a 1 anno.

Non solo: le analisi di sopravvivenza (curve di Kaplan-Meier) hanno mostrato chiaramente che i pazienti con valori di SHR più alti (sopra una certa soglia identificata dalle analisi) avevano tassi di sopravvivenza significativamente inferiori. E questo legame tra SHR elevato e maggior rischio di mortalità è rimasto forte anche dopo aver “aggiustato” i calcoli per tenere conto di altri fattori che potevano influenzare l’esito, come l’età, il sesso, la presenza di altre malattie (comorbidità), la gravità della disfunzione d’organo (punteggio SOFA), i livelli di lattato (un altro indicatore di stress metabolico) e l’uso di insulina.

In parole povere: più alto è il picco di glicemia da stress nelle prime 24 ore (rispetto alla glicemia abituale del paziente), peggiore è la prognosi. E l’SHRmax sembra catturare questo rischio meglio degli altri indicatori SHR.

Ma Perché Proprio SHRmax?

Ha senso che l’SHRmax sia il migliore. La risposta allo stress nella sepsi è legata a doppio filo con la regolazione della glicemia. Ormoni come cortisolo e catecolamine aumentano la produzione di glucosio, mentre l’insulina fatica a fare il suo lavoro a causa della resistenza indotta dallo stress stesso. L’SHRmax, catturando il picco massimo di questa “impennata” glicemica nelle prime 24 ore, riflette probabilmente meglio l’intensità massima della tempesta fisiologica scatenata dalla sepsi. L’SHRfirst, invece, potrebbe dipendere troppo dal momento esatto del prelievo iniziale, mentre SHRmin e SHRmean potrebbero “diluire” l’informazione sul picco di stress.

E i Pazienti Diabetici?

Ci siamo anche chiesti se l’SHR funzionasse allo stesso modo nei pazienti con diabete preesistente e in quelli senza. Abbiamo fatto un’analisi separata (analisi di sensibilità) e abbiamo scoperto che l’SHR (soprattutto SHRmax, SHRfirst e SHRmean) era un predittore significativo di mortalità in entrambi i gruppi, ma l’associazione era ancora più forte nei pazienti non diabetici.

Come mai? Un’ipotesi è che i pazienti con diabete cronico abbiano già un certo grado di infiammazione e stress ossidativo “di base”, e forse il loro corpo ha sviluppato meccanismi di adattamento che attenuano un po’ l’impatto dello stress acuto della sepsi rispetto a chi non è diabetico. Curiosamente, per l’SHRmin (basato sulla glicemia minima) abbiamo visto un trend inverso, forse legato al rischio di ipoglicemia da terapia insulinica, più comune nei diabetici.

Nonostante questa differenza, il fatto che l’SHR funzioni in entrambi i gruppi è importante, perché semplifica la sua applicazione clinica: non serve distinguere tra diabetici e non diabetici per usare l’SHR come strumento prognostico.

Implicazioni Cliniche e Future Direzioni

Cosa ci portiamo a casa da tutto questo? Che l’SHR, e in particolare l’SHRmax, è un biomarcatore robusto della risposta allo stress disregolata nella sepsi e ha un valore prognostico significativo. Potrebbe diventare uno strumento utile per i medici in terapia intensiva per identificare più precocemente i pazienti a maggior rischio e, forse, guidare le strategie terapeutiche.

Questo apre scenari interessanti. In passato, si è discusso molto sul controllo stretto della glicemia nei pazienti critici. Alcuni studi iniziali sembravano promettenti, ma altri successivi hanno mostrato che un controllo troppo aggressivo poteva aumentare il rischio di ipoglicemia (glicemia troppo bassa), senza migliorare necessariamente la prognosi generale. Forse, invece di puntare a un livello fisso di glicemia per tutti, potremmo pensare a strategie mirate a “normalizzare” l’SHR, cioè a ridurre lo scostamento tra la glicemia acuta e quella cronica del paziente?

Inoltre, questi risultati sottolineano l’importanza di modulare non solo la glicemia, ma l’intera risposta allo stress nella sepsi. Esistono già farmaci (come la dexmedetomidina, menzionata nello studio originale) che sembrano avere effetti positivi sulla regolazione della risposta infiammatoria e allo stress. Chissà che in futuro non si possano sviluppare terapie che, agendo sulla risposta allo stress, riescano anche a ridurre l’SHR e migliorare l’esito dei pazienti con sepsi.

Limiti e Prossimi Passi

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Essendo retrospettivo e basato su un database (seppur enorme e dettagliato), non possiamo escludere l’influenza di fattori non misurati. Inoltre, i dati provengono da un unico grande centro medico, quindi serviranno studi prospettici multicentrici per confermare questi risultati su una popolazione più ampia e diversificata.

Ma la strada sembra tracciata: l’SHR, specialmente l’SHRmax, si candida a diventare un alleato prezioso nella gestione della sepsi. Monitorare questo indicatore potrebbe aiutarci a capire meglio la gravità della risposta allo stress e a personalizzare le cure. La ricerca continua, e speriamo che questi studi portino presto a miglioramenti concreti per i pazienti che lottano contro questa terribile condizione.

Fonte: Springer