Shock Settico e Polimixina B: Giocare d’Anticipo Può Salvare la Vita?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento tosto, di quelli che tengono i medici sulle spine nelle terapie intensive: lo shock settico. Immaginate una situazione in cui un’infezione sfugge al controllo e manda in tilt tutto il sistema circolatorio. La pressione sanguigna crolla, gli organi non ricevono abbastanza ossigeno e, purtroppo, la mortalità è altissima, parliamo del 30-40%. Una vera battaglia contro il tempo.

Lo Shock Settico: Un Nemico Silenzioso ma Devastante

Quando ci si trova di fronte a uno shock settico, una delle prime cose da fare è cercare di stabilizzare l’emodinamica, cioè far risalire la pressione e assicurare che il sangue arrivi dove serve. Si usano fluidi, farmaci vasopressori (come la noradrenalina, che stringe i vasi sanguigni per aumentare la pressione), e si spera che il paziente risponda in fretta. Più velocemente si inverte lo shock, migliori sono le prospettive. La pressione arteriosa media e la quantità di farmaci vasopressori necessari nelle prime 24 ore sono indicatori cruciali.

Ed è qui che entra in gioco una terapia chiamata emoperfusione con Polimixina B (PMX-HP). In pratica, è una sorta di “dialisi” che mira a rimuovere le endotossine batteriche dal sangue, sostanze che contribuiscono pesantemente al casino circolatorio dello shock settico. Diversi studi hanno mostrato che la PMX-HP può aiutare ad aumentare la pressione e a ridurre la necessità di farmaci vasopressori. Ma, come spesso accade in medicina, il “quando” può fare una grande differenza.

Una Luce in Fondo al Tunnel? Lo Studio BEAT-SHOCK e la Polimixina B

Recentemente, mi sono imbattuto in un’analisi predeterminata di uno studio prospettico di coorte giapponese chiamato BEAT-SHOCK (BEst Available Treatment for septic SHOCK). Questo studio ha arruolato pazienti adulti in shock settico che avevano bisogno di dosi elevate di noradrenalina (≥ 0.2 μg/kg/min), quindi parliamo di casi belli seri. L’analisi di cui vi parlo si è concentrata su 82 di questi pazienti che sono stati trattati con PMX-HP.

La domanda chiave era: somministrare la PMX-HP prima o dopo l’ammissione in terapia intensiva (ICU) cambia qualcosa nell’immediato e nel corso clinico del paziente? E ragazzi, i risultati sono davvero interessanti.

I ricercatori hanno diviso i pazienti in due gruppi:

• Il gruppo “precoce”: PMX-HP iniziata prima del tempo mediano (che era di 265 minuti, circa 4 ore e mezza, dall’ammissione in ICU). Parliamo di 40 pazienti.
• Il gruppo “tardivo”: PMX-HP iniziata dopo questo tempo mediano. Parliamo di 42 pazienti.

L’età media era simile nei due gruppi (intorno ai 70-72 anni), così come la percentuale di uomini. Anche la dose di noradrenalina all’ammissione in ICU non era drasticamente diversa, anche se un po’ più alta nel gruppo precoce.

Giocare d’Anticipo: La Tempistica è Tutto?

L’obiettivo primario dello studio era guardare cosa succedeva alla pressione arteriosa media e al punteggio vasoattivo-inotropico (VIS) nelle prime 48 ore dall’ammissione in ICU. Il VIS è un punteggio che ci dice quanti farmaci “salva-pressione” (come noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina, vasopressina) sta ricevendo il paziente: più basso è, meglio è.

Ebbene, cosa hanno scoperto? Che nel gruppo che ha ricevuto la PMX-HP prima, la pressione arteriosa media era significativamente più alta a 6 e 8 ore dall’ammissione in ICU. Non solo: il punteggio VIS era significativamente più basso a partire dalle 8 ore in poi. Questo suggerisce che iniziare presto la PMX-HP aiuta a stabilizzare più rapidamente la circolazione e a ridurre prima la dipendenza dai farmaci vasopressori.

Un altro aspetto interessante è che in questo studio, la PMX-HP è stata somministrata per una durata prolungata (mediana di circa 17 ore), molto più delle 2 ore convenzionali. Questo approccio, basato su studi precedenti, potrebbe aver contribuito a una stabilizzazione circolatoria più sostenuta.

I Risultati Parlano Chiaro: Pressione Su e Farmaci Giù!

Ma non finisce qui. I ricercatori hanno anche guardato ad altri esiti secondari, come i giorni liberi da vasopressori/inotropi e i giorni liberi da ICU nei primi 28 giorni. E anche qui, il gruppo “precoce” se l’è cavata meglio!

• Giorni liberi da vasopressori/inotropi: 23 giorni nel gruppo precoce contro 21 nel gruppo tardivo.
• Giorni liberi da ICU: 18 giorni nel gruppo precoce contro 14 nel gruppo tardivo.

Queste differenze erano statisticamente significative, il che significa che non sono probabilmente dovute al caso. Passare meno giorni in terapia intensiva e meno giorni attaccati a farmaci potenti è un gran bel risultato per i pazienti.

E la mortalità? Qui la faccenda si fa un po’ più sfumata, principalmente a causa del numero relativamente piccolo di pazienti. La mortalità cumulativa a 90 giorni è stata del 15.3% nel gruppo precoce e del 31.3% nel gruppo tardivo. Sebbene questa differenza sia notevole, l’analisi statistica aggiustata per vari fattori di rischio ha prodotto un hazard ratio di 0.38, con un intervallo di confidenza che sfiorava la significatività (0.13–1.09). In parole povere, c’è una tendenza forte che suggerisce un beneficio, ma per averne la certezza servirebbero studi più ampi.

Perché “Prima è Meglio” (Forse)?

L’idea che iniziare presto la PMX-HP possa essere vantaggioso non è nuova. Altri studi, soprattutto quelli che hanno usato durate prolungate di PMX-HP, avevano già suggerito un miglioramento della sopravvivenza. Questo studio multicentrico, seppur con i suoi limiti, aggiunge un tassello importante, mostrando in dettaglio come l’emodinamica migliori più rapidamente.

La stabilizzazione emodinamica precoce è cruciale. Se il corpo passa meno tempo in stato di shock, con organi poco perfusi, è logico pensare che ci siano meno danni a lungo termine e una ripresa migliore. I giorni liberi da supporto (ICU, vasopressori) sono considerati un surrogato importante della mortalità a lungo termine nei pazienti critici.

Cautela, Amici! I Limiti dello Studio

Come ogni bravo “detective scientifico”, devo sottolineare che anche questo studio ha i suoi limiti.

1. Dimensione del campione: Come detto, per la mortalità, il numero di pazienti è piccolo per trarre conclusioni definitive.
2. Cutoff mediano: La divisione tra “precoce” e “tardivo” è stata fatta sulla mediana (265 minuti), non su un cutoff predefinito universalmente. Tuttavia, questo valore è in linea con altri studi.
3. Natura osservazionale: Essendo uno studio osservazionale e non randomizzato, non si può escludere del tutto che altri fattori (confondenti) abbiano influenzato i risultati. Ad esempio, i pazienti nel gruppo tardivo avevano punteggi SOFA (un indice di gravità della disfunzione d’organo) leggermente più alti. I ricercatori hanno cercato di aggiustare per questi fattori, ma un piccolo margine di incertezza rimane sempre. C’è anche il rischio di “lead-time bias” (chi inizia prima il trattamento ha più tempo per mostrare effetti) e “immortal-time bias” (chi sopravvive abbastanza a lungo da ricevere un trattamento tardivo è intrinsecamente diverso). Gli autori hanno discusso approfonditamente questi bias, suggerendo che il loro impatto potrebbe essere minimo, ma è giusto tenerli a mente.

Il Messaggio da Portare a Casa

Nonostante i limiti, questo studio fornisce indicazioni preziose. Nei pazienti con shock settico grave che necessitano di alte dosi di noradrenalina, iniziare l’emoperfusione con Polimixina B entro circa 4 ore e mezza dall’ammissione in ICU sembra associato a un più rapido miglioramento della pressione arteriosa, a una più veloce riduzione dei farmaci vasopressori, a più giorni liberi da ICU e da supporti farmacologici. E, potenzialmente, a una minore mortalità.

Quindi, se un medico ritiene che la PMX-HP sia necessaria, questo studio suggerisce che farla il prima possibile potrebbe essere la strategia migliore per ottenere una stabilizzazione emodinamica rapida e migliorare il decorso clinico. Certo, servono ulteriori conferme da studi più ampi e magari randomizzati, ma la strada sembra tracciata: nello shock settico, il tempo è davvero prezioso.

Spero che questa “chiacchierata scientifica” vi sia piaciuta e vi abbia dato qualche spunto di riflessione su quanto sia complessa e affascinante la lotta contro lo shock settico!

Fonte: Springer