Glaucoma e Cataratta Insieme? Prima GATT o Facoemulsificazione? Ecco Cosa Dice la Scienza!

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi nel cuore di una questione affascinante e super pratica per chi si occupa di salute degli occhi: il trattamento combinato di glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) e cataratta. Sappiamo bene che queste due condizioni spesso vanno a braccetto, specialmente con l’avanzare dell’età, e rappresentano una bella sfida sia per i pazienti che per noi chirurghi.

Il POAG, questo “ladro silenzioso della vista”, colpisce milioni di persone nel mondo e, se non controllato, porta a danni irreversibili del nervo ottico, spesso a causa di una pressione intraoculare (IOP) troppo alta. Tenere sotto controllo la IOP è la chiave per gestire il glaucoma e salvare la vista. Per anni, la trabeculectomia è stata la regina degli interventi per abbassare la pressione, creando una via di deflusso alternativa per l’umor acqueo. Ma, diciamocelo, non è una passeggiata: rischi di infezioni legate alla bozza filtrante, ipotono, cicatrici… insomma, le complicanze ci sono e i risultati possono variare molto.

L’avvento della Chirurgia Mini-Invasiva: Benvenuta GATT!

Fortunatamente, negli ultimi anni è arrivata una ventata di novità con la chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS). Tra queste tecniche, una che sta riscuotendo molto interesse è la Gonioscopia-assistita Transluminale Trabeculotomia (GATT). Descritta per la prima volta nel 2014, la GATT è una procedura ingegnosa: si esegue una trabeculotomia a 360 gradi, cioè si apre il canale naturale di deflusso dell’occhio (il canale di Schlemm) lungo tutta la sua circonferenza, ripristinando il drenaggio fisiologico dell’umor acqueo. Il grande vantaggio? Nessuna bozza filtrante esterna, quindi addio ai rischi associati! È meno invasiva, il recupero è più rapido e il profilo di sicurezza è decisamente migliore, rendendola un’opzione super interessante, specialmente quando c’è da trattare anche la cataratta.

Combinare GATT e Cataratta: Ma in che Ordine?

Ed eccoci al punto cruciale. Per i pazienti che hanno sia POAG che cataratta, combinare l’intervento di cataratta (la facoemulsificazione, o “faco”) con la GATT è una strategia vincente: si risolvono due problemi con un unico intervento, abbassando la IOP e migliorando la vista. Ma la domanda che ci siamo posti è: qual è la sequenza migliore? È meglio fare prima la facoemulsificazione e poi la GATT (sequenza Phaco-GATT) o viceversa, prima la GATT e poi la faco (sequenza GATT-Phaco)?

A prima vista, fare prima la faco potrebbe sembrare logico: togliere la cataratta libera spazio in camera anteriore e offre una visione migliore per eseguire poi la GATT. Però, la faco modifica un po’ l’anatomia dell’angolo e della camera anteriore, e questo potrebbe rendere la GATT successiva più complicata, magari aumentando l’infiammazione post-operatoria e la pressione oculare. E se invece iniziassimo con la GATT?

Il Nostro Studio: Phaco-GATT vs GATT-Phaco

Per cercare di rispondere a questa domanda, abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 82 pazienti (82 occhi) con diagnosi di POAG e cataratta, operati tra gennaio e settembre 2023. Li abbiamo divisi in due gruppi:

• Gruppo Phaco-GATT (40 occhi): Prima facoemulsificazione, poi GATT.
• Gruppo GATT-Phaco (42 occhi): Prima GATT, poi facoemulsificazione.

Abbiamo seguito questi pazienti per 12 mesi, monitorando la IOP, l’acuità visiva corretta (BCVA), il campo visivo (deviazione media, MD) e il numero di farmaci anti-glaucoma (AGM) necessari, oltre ovviamente alle eventuali complicanze.

Cosa Abbiamo Scoperto? Risultati Complessivi Ottimi!

La prima buona notizia è che entrambe le sequenze funzionano alla grande! In tutti i pazienti, abbiamo osservato una riduzione significativa della IOP e del numero di farmaci necessari, insieme a un netto miglioramento della vista, già dai primi controlli post-operatori e fino a 12 mesi (tutti i valori di P erano < 0.001 rispetto al pre-operatorio). La IOP media è passata da circa 30.8 mmHg a 14.8 mmHg a 12 mesi, e il numero medio di farmaci da quasi 3 a meno di 0.5. Un successo su tutta la linea!

Ma C’è una Sequenza Migliore? I Vantaggi del GATT-Phaco

E qui viene il bello. Andando ad analizzare le differenze tra i due gruppi, sono emerse alcune indicazioni interessanti a favore della sequenza GATT-Phaco (cioè fare prima la GATT):

• Campo Visivo Protetto: A 12 mesi, i pazienti del gruppo GATT-Phaco hanno mostrato un miglioramento significativo della deviazione media (MD) del campo visivo rispetto al gruppo Phaco-GATT (P < 0.05). Nel gruppo Phaco-GATT, invece, si notava una leggera tendenza al peggioramento rispetto al basale. Questo suggerisce che iniziare con la GATT potrebbe offrire una maggiore protezione al nervo ottico.
• Meno Farmaci (Trend): Anche se la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (P > 0.05), i pazienti GATT-Phaco sembravano aver bisogno di meno farmaci anti-glaucoma nei mesi successivi all’intervento rispetto al gruppo Phaco-GATT.
• Tassi di Successo Leggermente Superiori: A 12 mesi, il gruppo GATT-Phaco ha mostrato tassi di successo completo (IOP ≤ 18 mmHg senza farmaci) e qualificato (IOP ≤ 18 mmHg con 1-2 farmaci) leggermente più alti (76.2% e 90.5%) rispetto al gruppo Phaco-GATT (65.0% e 85.0%). Anche qui, la differenza non era statisticamente significativa (P > 0.05), ma è un dato da tenere in considerazione.
• Recupero Visivo Iniziale Più Rapido: Nel gruppo GATT-Phaco, l’acuità visiva (BCVA) era significativamente migliore rispetto al gruppo Phaco-GATT sia il primo giorno che dopo una settimana dall’intervento (P < 0.05). Un recupero più veloce fa sempre piacere!
• Meno Sanguinamento Significativo (Ifema): Questa è stata una delle differenze più nette. L’incidenza di macroifema (un sanguinamento in camera anteriore più consistente, > 1 mm) è stata significativamente più bassa nel gruppo GATT-Phaco (23.8%) rispetto al gruppo Phaco-GATT (42.5%, P < 0.001).

Perché Iniziare con la GATT Potrebbe Essere Meglio?

Ci siamo chiesti il perché di questi vantaggi. Un’ipotesi affascinante riguarda la cosiddetta “onda fluida venosa episclerale” (EVFW). Quando si esegue la GATT, si riapre il canale di Schlemm e l’umor acqueo dovrebbe defluire verso le vene episclerali. L’osservazione di questo deflusso (l’onda fluida) è considerata un segno di buon funzionamento. Eseguire la GATT prima della faco potrebbe stabilire questa via di deflusso più precocemente, magari generando un’onda più robusta e immediata. Questo potrebbe aiutare a controllare meglio la IOP già durante l’intervento, proteggendo la retina, e ottimizzare i risultati a lungo termine, come suggerito dai nostri dati sul campo visivo.

Inoltre, la minore incidenza di macroifema nel gruppo GATT-Phaco potrebbe essere spiegata dal fatto che, eseguendo la facoemulsificazione dopo la GATT, la pressione intraoculare rimane elevata più a lungo durante la procedura, e l’irrigazione/aspirazione continua della faco aiuta a “lavare via” il sangue refluito dalle vene episclerali, riducendo l’accumulo in camera anteriore. Meno sangue significa visione più chiara subito dopo l’intervento, il che spiegherebbe il recupero visivo più rapido osservato nel gruppo GATT-Phaco.

E le Complicanze? Tutto Sotto Controllo

Parliamo di sicurezza. Le complicanze più comuni dopo GATT sono l’ifema (il sanguinamento di cui abbiamo parlato), i picchi di pressione post-operatori (IOP spike) e l’effusione sovraciliare (un accumulo di liquido). Nel nostro studio, non abbiamo riscontrato differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda i picchi di IOP (circa 17-19%) o l’effusione sovraciliare (circa 27-32%). La differenza chiave, come già detto, è stata nel tipo di ifema, con molto meno macroifema nel gruppo GATT-Phaco. La maggior parte degli ifemi, comunque, si è risolta spontaneamente in un paio di settimane. È importante sottolineare che non ci sono state complicanze gravi legate alla chirurgia della cataratta in nessuno dei due gruppi.

Certo, il nostro studio ha dei limiti: è retrospettivo, il campione non è enorme, il follow-up è di un anno e il disegno non è randomizzato. Serviranno sicuramente studi più ampi e randomizzati per confermare questi risultati e capire meglio i meccanismi.

In Conclusione: GATT Prima Sembra la Scelta Migliore

Tirando le somme, possiamo dire con certezza che l’intervento combinato di facoemulsificazione e GATT è una procedura sicura ed efficace per i pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto e cataratta. Riduce la pressione oculare, diminuisce la dipendenza dai farmaci e migliora la vista.

Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono fortemente che la sequenza chirurgica conta: iniziare con la GATT prima di eseguire la facoemulsificazione (GATT-Phaco) sembra offrire vantaggi significativi, in particolare una migliore protezione del campo visivo a lungo termine, un recupero visivo iniziale più rapido e una minore incidenza di sanguinamenti importanti (macroifema).

Quindi, la prossima volta che ci troveremo di fronte a un paziente con POAG e cataratta candidabile a un intervento combinato, considerare la sequenza GATT-Phaco potrebbe essere la strategia per ottimizzare ulteriormente i risultati e offrire un percorso post-operatorio ancora più sereno. Una piccola modifica nella sequenza, un potenziale grande beneficio per i nostri pazienti!

Fonte: Springer