Fratture Fantasma nel Politrauma? La Scintigrafia Ossea Svela l’Invisibile!

Amici, parliamoci chiaro: quando si affronta un paziente politraumatizzato, ogni secondo è prezioso e ogni diagnosi deve essere impeccabile. Eppure, nonostante protocolli super rodati come l’ATLS® (Advanced Trauma Life Support) e l’uso massiccio della TAC spirale total body, c’è un nemico subdolo che continua a tormentare noi chirurghi traumatologi: le fratture misconosciute. Immaginate la scena: salviamo una vita, il paziente sembra sulla via del recupero e poi, zac, salta fuori una frattura che nessuno aveva visto, con tutte le possibili complicazioni del caso. Un vero incubo, credetemi! La letteratura scientifica parla chiaro: l’incidenza di queste lesioni “nascoste” può variare dall’1.3% fino a un preoccupante 39%. Numeri che fanno riflettere, no?

Il “Tertiary Survey”: Un Tentativo di Soluzione, Ma Basta Davvero?

Per cercare di arginare il problema, è stato introdotto il cosiddetto “tertiary survey”, un riesame clinico completo del paziente a qualche giorno dal trauma. L’idea è buona, certo, ma i dati ci dicono che, nonostante questo ulteriore controllo, le fratture continuano a sfuggire. E qui mi sono chiesto: possibile che nel 2024, con tutta la tecnologia a nostra disposizione, ci sia ancora questo “buco nero” diagnostico? La verità è che spesso i dati si basano su revisioni a posteriori o analisi di registri, ma mancava un confronto diretto tra la TAC spirale e un’altra metodica ad alta sensibilità.

Un Ritorno al Futuro: La Scintigrafia Ossea Scheletrica

E se la soluzione fosse qualcosa di già noto, ma forse un po’ dimenticato per questa specifica indicazione? Sto parlando della scintigrafia ossea scheletrica total body trifasica. Già negli anni ’90, alcuni studi pionieristici avevano suggerito il suo potenziale: Spitz e colleghi, nel 1992, riportavano che in circa un quarto dei pazienti politraumatizzati esaminati con scintigrafia si trovavano fratture aggiuntive. Addirittura, proponevano di inserirla nella routine diagnostica, un po’ come si fa per la stadiazione dei tumori. Altri, come Runkel nel 1993, confermavano questi dati, trovando ben 68 fratture in più in 53 pazienti. Nonostante l’alta sensibilità e la bassa esposizione alle radiazioni, la scintigrafia non ha mai veramente preso piede come esame di routine in questo contesto. Un vero peccato, secondo me.

La Nostra Scommessa: Uno Studio Prospettico per Fare Luce

Ecco perché, spinto dalla curiosità e dalla voglia di vederci chiaro, ho deciso di imbarcarmi in uno studio prospettico, monocentrico e in cieco. L’obiettivo? Capire se l’uso standardizzato della scintigrafia ossea in pazienti con traumi multipli e severi (con un Injury Severity Score, ISS, ≥ 9) potesse davvero ridurre il numero di fratture misconosciute rispetto alla procedura standard. Abbiamo arruolato 26 pazienti adulti (età media 53.5 anni, prevalentemente maschi) presso il TraumaZentrum DGU® dell’Ospedale St. Vincenz di Limburg, tra il 2019 e il 2021.
Il protocollo era rigoroso:

• Trattamento in pronto soccorso secondo le linee guida ATLS®, con esame primario e secondario, TAC spirale politrauma e, se necessario, radiografie convenzionali.
• Dopo circa quattro giorni, un esame clinico standardizzato (tertiary survey) da parte di uno specialista.
• Al sesto giorno circa dal trauma, la scintigrafia ossea trifasica total body con Tecnezio-99m.

Tutti gli esami (TAC, esame clinico del tertiary survey, scintigrafia) sono stati analizzati “in cieco”, cioè senza che il valutatore conoscesse i risultati degli altri test. Poi, abbiamo messo insieme tutti i pezzi del puzzle, ricorrendo se necessario a ulteriori TAC mirate o Risonanza Magnetica (RM) per confermare ogni sospetto, arrivando a un “consenso finale” sulle fratture effettivamente presenti. Infine, abbiamo confrontato l’efficacia di ciascuna procedura rispetto a questo consenso.

I Risultati? Beh, Preparatevi a una Sorpresa!

I numeri parlano da soli. La scintigrafia ossea si è dimostrata nettamente superiore al metodo tradizionale. Parliamo di una sensibilità del 98.8% per la scintigrafia contro il 75.4% della diagnostica standard (TAC + tertiary survey)!
In totale, grazie alla scintigrafia, abbiamo identificato ben 60 fratture ossee aggiuntive che altrimenti sarebbero passate inosservate. Sessanta! Vi rendete conto? Queste fratture erano distribuite in 15 dei 26 pazienti, cioè nel 57.7% dei casi. Una percentuale significativamente più alta di quanto riportato finora in letteratura.
Ma queste fratture “extra” hanno avuto conseguenze terapeutiche?

• Per 25 di queste, non c’è stata alcuna conseguenza terapeutica specifica.
• Per 29, è stato sufficiente un trattamento conservativo senza necessità di immobilizzazioni aggiuntive.
• Ma per 5 fratture, è stato necessario applicare un’immobilizzazione aggiuntiva (ad esempio, una stecca per una frattura dell’astragalo scoperta solo dopo l’alert della scintigrafia).
• In un caso, abbiamo potuto addirittura interrompere un’immobilizzazione cervicale risultata non necessaria.
• Nessuna delle fratture aggiuntive ha richiesto un intervento chirurgico.

Pensateci: anche se la maggior parte non ha stravolto la terapia, quelle 5 immobilizzazioni aggiuntive hanno sicuramente evitato potenziali problemi futuri e migliorato l’outcome per quei pazienti. E questo è stato possibile solo grazie alla scintigrafia.

Perché la Scintigrafia Vede di Più?

Vi chiederete come mai la TAC, considerata il gold standard, si perda così tanti pezzi. Beh, ci sono delle spiegazioni. Ad esempio, le fratture costali sono spesso difficili da vedere sulla TAC politrauma perché i tagli assiali non sono sempre ortogonali alle coste. Anche per le estremità ci sono dei “punti ciechi”: gli arti superiori, posizionati sull’addome durante la scansione, possono generare artefatti e la regione del carpo può non essere visualizzata con la giusta angolazione. Per gli arti inferiori, la scansione si ferma spesso al bacino, a meno che non ci siano sospetti specifici, quindi lesioni più distali possono sfuggire. La scintigrafia, invece, “fotografa” l’attività metabolica dell’osso, evidenziando le aree di rimaneggiamento tipiche di una frattura, anche quelle più piccole o in posizioni difficili.
Certo, anche la scintigrafia non è infallibile al 100%. Nel nostro studio, 3 fratture non sono state rilevate (due metacarpali mascherate da fratture del carpo e una della scapola, forse per una localizzazione troppo vicina al tronco e una scintigrafia un po’ precoce). E in 25 casi ha dato un “falso allarme”, poi rivelatosi legato a cambiamenti degenerativi. Ma la sua specificità è comunque rimasta altissima (99.4%), di poco inferiore a quella della diagnostica di sala traumi (99.9%).

Cosa Ci Dice Questo Studio (e Cosa Ancora Non Sappiamo)

Questo studio, seppur con un numero relativamente piccolo di pazienti (ottenere i permessi per l’uso di radiazioni a scopo di ricerca in Germania è un processo lungo e complesso!), ci dice una cosa fondamentale: la scintigrafia ossea trifasica total body è uno strumento a basso rischio e ad altissima sensibilità per ridurre l’incidenza delle fratture misconosciute.
Certo, ci sono delle limitazioni. Ad esempio, abbiamo potuto includere solo pazienti coscienti e collaboranti, dato che il nostro centro non ha una neurochirurgia e i pazienti con trauma cranico severo venivano trasferiti. È probabile che in pazienti intubati e ventilati, che non possono riferire dolore o limitazioni funzionali, il numero di fratture scoperte solo con la scintigrafia sarebbe ancora maggiore. Questo apre la strada a futuri studi in centri trauma di primo livello.

Inoltre, l’informazione aggiuntiva ottenuta dalla scintigrafia potrebbe essere cruciale anche nel follow-up a lungo termine, specialmente in contesti medico-legali, per richieste di risarcimento, assicurazioni contro gli infortuni o pratiche pensionistiche.
L’idea di evitare completamente le lesioni misconosciute solo con un “tertiary survey” strutturato, magari supportato da un’app, come suggerito da alcuni, rischia di essere un’illusione. I nostri dati mostrano che, anche in pazienti vigili, la diagnostica primaria ha una sensibilità del 73%, che sale solo al 75.4% con il tertiary survey. Non abbastanza, se mi chiedete.

Un Appello per un Uso Più “Liberale” della Scintigrafia

Quindi, qual è il messaggio da portare a casa? Secondo me, dovremmo considerare un’indicazione più “liberale” per la scintigrafia ossea scheletrica, specialmente in caso di traumi di crescente severità e in persone con alterazioni dello stato di coscienza o paralisi. L’esposizione addizionale minima alle radiazioni è, a mio avviso, un prezzo accettabile da pagare per evitare le sequele, a volte gravi, di una frattura non diagnosticata.
È ora di rispolverare questo strumento prezioso e integrarlo in modo più strategico nel nostro arsenale diagnostico per i pazienti politraumatizzati. Potrebbe davvero fare la differenza tra una diagnosi completa e un “fantasma” che torna a perseguitarci. E, soprattutto, potrebbe migliorare significativamente la qualità della vita dei nostri pazienti.

Fonte: Springer