Scintigrafia con Antigranulociti: Una Finestra sulla Riserva Midollare Prima della Terapia con Radioligandi nel Tumore Prostatico

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, credetemi, potrebbe davvero fare la differenza per molti pazienti: come possiamo “sbirciare” dentro il midollo osseo prima di iniziare terapie potenzialmente toste? Sembra fantascienza, ma vi assicuro che la medicina nucleare ci offre strumenti incredibili.

Parliamo di tumore prostatico metastatico resistente alla castrazione (mCRPC). Una bella gatta da pelare, non c’è che dire. Per fortuna, negli ultimi anni, la terapia con radioligandi (RLT) che bersaglia il PSMA (un antigene specifico di membrana della prostata) ha cambiato le carte in tavola, offrendo nuove speranze. Pensate a farmaci come il [177Lu]Lu-PSMA o il più recente [225Ac]Ac-PSMA: sono come dei piccoli missili intelligenti che vanno a colpire le cellule tumorali. Fantastico, no?

Però, c’è un “ma”. Come spesso accade con le terapie efficaci, possono esserci degli effetti collaterali. Uno dei più comuni e preoccupanti è la deplezione del midollo osseo, ovvero una riduzione della sua capacità di produrre cellule del sangue. Questo rischio è particolarmente alto in pazienti che hanno già affrontato chemioterapie o altre terapie mielotossiche, o che presentano metastasi ossee molto estese. Immaginate il midollo osseo come una fabbrica super efficiente; se le metastasi invadono la fabbrica o se le terapie la danneggiano, la produzione cala.

Capire la “Fabbrica del Sangue”: Il Dilemma della Riserva Midollare

Tradizionalmente, per valutare la funzionalità del midollo osseo, ci si basa sugli esami del sangue. Globuli bianchi, rossi, piastrine… ci danno un’istantanea della situazione, ma è un po’ come guardare solo l’output della fabbrica senza sapere cosa succede all’interno, nelle varie catene di montaggio. Soprattutto, questi esami non ci dicono dove il midollo osseo è ancora attivo e funzionante, il che è cruciale quando le metastasi si sono diffuse alle ossa.

La PET/CT con PSMA è bravissima a mostrarci dove sono le metastasi, ma non ci dice nulla sulla salute del midollo osseo circostante. Ed è qui che entra in gioco la nostra protagonista: la scintigrafia con antigranulociti marcati con Tecnezio-99m ([99mTc]Tc-antigranulociti). Questo esame ci permette di visualizzare le aree del midollo osseo che sono ancora ematopoieticamente attive, cioè quelle che stanno producendo globuli bianchi (in particolare i granulociti).

L’idea alla base del nostro studio, pubblicato su European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, era semplice ma, a mio avviso, geniale: e se usassimo questa scintigrafia per valutare la riserva di midollo osseo prima di sottoporre i pazienti a RLT? Potremmo identificare i pazienti a maggior rischio di tossicità midollare e magari personalizzare meglio il trattamento.

Lo Studio: Mettere a Confronto le Immagini per Decisioni più Consapevoli

Abbiamo quindi preso in esame dieci pazienti con mCRPC e una vasta diffusione di metastasi ossee, visibile alla PET/CT con [18F]F-PSMA. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti anche a scintigrafia con [99mTc]Tc-antigranulociti per valutare la loro riserva midollare, prima di decidere se procedere o meno con la RLT. L’intervallo medio tra i due esami è stato di circa 26 giorni.

Cosa abbiamo fatto? Abbiamo letteralmente sovrapposto visivamente le immagini ottenute dalle due metodiche. Da una parte la mappa delle metastasi (PSMA PET/CT), dall’altra la mappa del midollo osseo attivo (scintigrafia con antigranulociti). L’obiettivo era vedere se c’era una co-localizzazione significativa, cioè se le aree tumorali si sovrapponevano in modo importante alle aree di midollo funzionante.

• Se c’era una scarsa o nessuna sovrapposizione rilevante, significava che c’era ancora abbastanza midollo “sano” e non infiltrato dal tumore, quindi il paziente era considerato idoneo per la RLT.
• Se, al contrario, c’era un’elevata sovrapposizione, il rischio di danneggiare quel poco midollo rimasto con la RLT era troppo alto, e quindi si optava per altre strategie terapeutiche, se disponibili.

Ebbene, i risultati sono stati incoraggianti! In 9 pazienti su 10 (il 90%), non abbiamo osservato una co-localizzazione significativa tra il midollo osseo vitale e le metastasi PSMA-positive. Questo ci ha suggerito che, per loro, la RLT poteva essere un’opzione relativamente sicura dal punto di vista ematologico.

Un paziente, invece, mostrava una congruenza quasi totale tra midollo vitale e metastasi ossee. Aveva anche una storia di linfoma, precedente chemioterapia e terapia con Radio-223. Per lui, il rischio di mielotossicità severa con la RLT è stato giudicato troppo elevato ed è stato escluso dal trattamento con radioligandi.

I Risultati sul Campo: La RLT nei Pazienti Selezionati

Dei nove pazienti considerati idonei, due sono stati esclusi dalla RLT per altre controindicazioni acute (una grave infezione e un sanguinamento intestinale). I restanti sette hanno quindi iniziato la terapia con radioligandi:

• Due pazienti hanno ricevuto [177Lu]Lu-PSMA.
• Due pazienti hanno ricevuto [225Ac]Ac-PSMA (un radioligando alfa-emittente, ancora più potente).
• Due pazienti hanno ricevuto una terapia combinata con [225Ac]Ac-PSMA e [177Lu]Lu-PSMA.
• Un paziente ha iniziato con un ciclo di [177Lu]Lu-PSMA e poi è passato a [225Ac]Ac-PSMA.

Abbiamo monitorato attentamente i loro valori del sangue (emoglobina, globuli bianchi, piastrine, neutrofili) prima di ogni ciclo di RLT e circa 4 settimane dopo. E la notizia più bella è che, nei pazienti trattati, non ci sono state variazioni significative dei valori ematici rispetto al basale dopo i primi due cicli di terapia (p > 0.05 per tutti i parametri). Anche se abbiamo osservato un trend di calo delle piastrine, dei globuli rossi e dell’emoglobina dopo più cicli in un numero molto piccolo di pazienti, questo non ha raggiunto la significatività statistica, probabilmente a causa del numero limitato di pazienti che hanno proseguito oltre i due cicli.

Questo suggerisce che la nostra “selezione” basata sulla discrepanza spaziale tra tumore e midollo attivo ha funzionato: abbiamo potuto trattare pazienti con malattia ossea estesa senza causare una mielotossicità importante, almeno nelle fasi iniziali della terapia.

Cosa Significa Tutto Questo? Prospettive Future

Questo studio, seppur pilota e con un numero limitato di pazienti, è il primo, a nostra conoscenza, a investigare il ruolo della scintigrafia con [99mTc]Tc-antigranulociti per stimare la riserva midollare prima della RLT con PSMA. I risultati suggeriscono che questa metodica potrebbe essere uno strumento supplementare prezioso, specialmente nei casi complessi: pazienti pesantemente pretrattati, con diffusa infiltrazione midollare o in linee terapeutiche avanzate.

Certo, ci sono delle limitazioni. L’analisi è retrospettiva, il campione piccolo, e la valutazione della sovrapposizione è stata visiva. Non abbiamo ancora soglie quantitative definite per dire “sì, si può fare” o “no, è troppo rischioso”. Uno degli obiettivi fondamentali per la ricerca futura sarà proprio la quantificazione del volume critico di midollo osseo ematopoieticamente attivo necessario per tollerare la RLT. Stabilire un valore soglia fornirebbe ai medici un parametro più oggettivo.

Inoltre, sarebbe auspicabile poter quantificare l’esatto grado di sovrapposizione tra le immagini scintigrafiche e quelle PET, ma le differenze intrinseche nelle due metodiche (risoluzione spaziale, acquisizione 2D vs 3D) rendono questo compito arduo con gli strumenti attuali, sebbene non impossibile in futuro con software dedicati.

Nonostante ciò, la scintigrafia con antigranulociti sembra promettente. Potrebbe aiutarci a capire non solo se un paziente può iniziare la RLT, ma forse anche quanti cicli potrebbe tollerare, diventando un marcatore indiretto del successo terapeutico. Immaginate di poter dire a un paziente: “Sì, possiamo procedere con questa terapia potente, e abbiamo buone ragioni per credere che il tuo midollo osseo la reggerà bene”. Sarebbe un passo avanti enorme verso una medicina sempre più personalizzata e sicura.

In conclusione, la scintigrafia con [99mTc]Tc-antigranulociti si profila come uno strumento utile per valutare la riserva midollare in pazienti candidati a RLT per mCRPC, soprattutto quelli a rischio di mielotossicità. Questo approccio basato sull’imaging può aiutare a snellire il processo decisionale, specialmente in quei casi complessi in cui la funzionalità del midollo osseo è compromessa o incerta. Servono ulteriori studi, più ampi e prospettici, per confermare questi dati e definire meglio il ruolo di questa metodica, ma la strada intrapresa sembra quella giusta per ottimizzare i trattamenti e migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti.

Fonte: Springer