Salvare la Cornea Dopo il Glaucoma: La Posizione del Tubicino Conta Davvero?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che riguarda la salute dei nostri preziosi occhi. Immaginate questa situazione: avete bisogno di un trapianto di cornea, magari perché la vostra si è danneggiata, e allo stesso tempo soffrite di glaucoma, una malattia che aumenta la pressione dentro l’occhio e che, se non trattata, può portare alla cecità. Spesso, per tenere sotto controllo il glaucoma refrattario, si usano dei piccoli dispositivi di drenaggio, chiamati GDD (Glaucoma Drainage Device). Sono dei tubicini minuscoli che aiutano a far defluire il liquido in eccesso dall’occhio, abbassando la pressione.

Ora, la domanda che ci siamo posti in uno studio recente è: dove posizioniamo questo tubicino fa la differenza per la sopravvivenza del trapianto di cornea? Sembra una domanda tecnica, ma le implicazioni sono enormi per chi si trova in questa doppia condizione.

Il Dilemma: Camera Anteriore vs. Solco Ciliare

Tradizionalmente, questi tubicini GDD vengono inseriti nella camera anteriore dell’occhio, lo spazio tra la cornea (la parte trasparente davanti) e l’iride (la parte colorata). Tuttavia, c’è un’altra opzione: posizionarli nel solco ciliare, uno spazio un po’ più indietro, dietro l’iride.

Perché questa distinzione è importante? Beh, si pensa che il tubicino in camera anteriore, essendo più vicino alla parte posteriore della cornea (l’endotelio, uno strato di cellule vitali per la sua trasparenza), possa danneggiarla più facilmente. Magari per contatto meccanico, o alterando il flusso del liquido all’interno dell’occhio, o scatenando una reazione infiammatoria cronica. L’idea è che mettere il tubicino nel solco ciliare, più lontano dall’endotelio corneale, potrebbe essere più sicuro per il trapianto.

Studi precedenti avevano già suggerito che il profilo delle cellule endoteliali corneali fosse migliore quando il GDD era nel solco ciliare. Ma mancavano dati concreti sul tasso di fallimento del trapianto vero e proprio. E indovinate un po’? Nonostante questi sospetti, la stragrande maggioranza dei chirurghi continua a preferire la camera anteriore. Curioso, no?

La Nostra Indagine: Cosa Abbiamo Scoperto?

Così, abbiamo deciso di vederci chiaro. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo, cioè siamo andati a spulciare le cartelle cliniche di pazienti che avevano sia un trapianto di cornea (di vario tipo: PKP, DSAEK, DMEK) sia un GDD, seguiti tra il 2014 e il 2021 presso un centro medico universitario. Volevamo confrontare il tasso di fallimento del trapianto a seconda che il GDD fosse in camera anteriore (AC) o nel solco ciliare (CS).

Abbiamo analizzato i dati di 58 occhi appartenenti a 56 pazienti. E qui arriva il dato che fa riflettere: il tasso di fallimento del trapianto di cornea è stato del 42,5% quando il GDD era in camera anteriore, contro solo il 10,5% quando era nel solco ciliare. Quattro volte di più! Una differenza notevole, che inizialmente ci è sembrata statisticamente significativa (p=0.05).

Un Momento… C’è un “Ma”

Però, come spesso accade nella ricerca medica, le cose non sono così semplici. Analizzando più a fondo, abbiamo notato un altro fattore interessante: il sesso del paziente. Gli uomini nel nostro studio avevano una probabilità 3,5 volte maggiore di subire un fallimento del trapianto rispetto alle donne (p=0.03).

Quando abbiamo tenuto conto di questa variabile (cioè abbiamo “aggiustato” l’analisi per il sesso), la differenza tra posizionamento in AC e CS, pur rimanendo evidente (un rischio circa 3 volte maggiore per l’AC), non raggiungeva più la soglia della significatività statistica (p=0.10). Anche la curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier, che mostra la probabilità di fallimento nel tempo, indicava una tendenza peggiore per il gruppo AC, ma la differenza non era statisticamente robusta (p=0.06).

Altri fattori che abbiamo esaminato, come la pressione intraoculare massima raggiunta, l’uso di certi colliri (inibitori dell’anidrasi carbonica) o il tipo specifico di trapianto di cornea, non sembravano influenzare significativamente il rischio di fallimento nel nostro campione.

Perché l’Endotelio Soffre? E Perché i Chirurghi Preferiscono l’AC?

Sappiamo che i GDD possono causare una perdita di cellule endoteliali corneali. Queste cellule sono fondamentali perché funzionano come una pompa che mantiene la cornea disidratata e trasparente. Se ne perdiamo troppe, la cornea si “appanna” (edema corneale) e il trapianto fallisce.

Il meccanismo esatto del danno non è chiarissimo, ma si ipotizza una combinazione di fattori:

• Contatto meccanico: il tubo che sfrega o tocca l’endotelio.
• Flusso alterato: il GDD cambia la normale circolazione dell’umor acqueo.
• Infiammazione cronica: la presenza di un corpo estraneo (il tubo) può irritare.

Mettere il tubo nel solco ciliare sembra logico per allontanarlo dall’endotelio, specialmente in occhi con una camera anteriore poco profonda. Eppure, come dicevo, un sondaggio del 2021 tra i membri dell’American Glaucoma Society ha rivelato che, sebbene il 61% riconoscesse i potenziali vantaggi del posizionamento nel CS, ben il 90% continuava a piazzare i GDD in AC negli occhi pseudofachici (cioè con cristallino artificiale, i candidati ideali per il CS). Forse per abitudine, forse perché la tecnica in AC è più standardizzata, o forse per timore di complicazioni specifiche del CS (infiammazione, sanguinamento, dispersione di pigmento, anche se studi recenti sembrano ridimensionare questi rischi).

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Dobbiamo essere onesti sui limiti del nostro lavoro. È uno studio retrospettivo, quindi si basa su dati raccolti in passato, non su un esperimento controllato. La dimensione del campione, 58 occhi, non è enorme, specialmente quando si suddivide tra AC e CS. Questo potrebbe spiegare perché la differenza, pur essendo clinicamente rilevante (un rischio quattro volte maggiore!), non ha raggiunto una significatività statistica “blindata” dopo l’aggiustamento per il sesso.

Inoltre, il follow-up, cioè il periodo di osservazione dei pazienti, sebbene in media superiore ai due anni, potrebbe non essere stato abbastanza lungo. Il fallimento del trapianto è un processo che può richiedere anni. Le curve di sopravvivenza hanno iniziato a divergere intorno ai 2 anni, suggerendo che con un follow-up più esteso la differenza potrebbe diventare statisticamente più evidente. Ci mancano anche dati quantitativi sulla densità delle cellule endoteliali, che avrebbero aggiunto un pezzo importante al puzzle.

Cosa Portiamo a Casa?

Nonostante i limiti, il nostro studio è il primo a confrontare direttamente i tassi di fallimento del trapianto di cornea in base alla posizione del GDD (AC vs CS). Abbiamo osservato un tasso di fallimento quattro volte superiore con il posizionamento in camera anteriore. Anche se la significatività statistica è borderline e influenzata da altri fattori come il sesso, questo dato non può essere ignorato.

Il meccanismo del danno endoteliale è complesso e probabilmente non dipende solo dalla posizione del tubo, ma questa potrebbe essere una componente importante. Pertanto, il messaggio che vorrei lanciare è questo: nei pazienti con un trapianto di cornea (o ad alto rischio di averne bisogno) che necessitano di un GDD, vale la pena considerare seriamente il posizionamento nel solco ciliare, se l’anatomia dell’occhio lo permette (ad esempio, in occhi pseudofachici o afachici). Potrebbe essere una strategia per ridurre il rischio di fallimento del trapianto.

Certo, servono assolutamente studi più ampi, prospettici e con follow-up più lunghi per confermare questi risultati e capire meglio tutte le variabili in gioco. Ma intanto, questa è una riflessione importante per noi chirurghi e per i pazienti che affrontano queste complesse condizioni oculari. La ricerca continua!

Fonte: Springer