Chiodo Rotto nel Femore? Una Nuova Speranza Chirurgica (Senza Rifare Tutto!)

Ciao a tutti, amici appassionati di medicina e, perché no, anche voi curiosi che inciampate su argomenti un po’ di nicchia come questo! Oggi voglio parlarvi di una situazione che, per chi ci passa, può essere davvero frustrante: la rottura di un chiodo usato per sistemare una frattura del femore. Immaginate la scena: avete subito un intervento, state recuperando e… zac! Qualcosa va storto. Niente panico, perché la scienza e la chirurgia ortopedica fanno passi da gigante, e oggi vi racconto di un approccio promettente per risolvere questo inghippo senza dover, per forza, stravolgere tutto.

Il Contesto: Fratture Intertrocanteriche e Chiodi PFNA

Partiamo dalle basi. Parliamo di un osso bello grosso, il femore, e di quelle fratture un po’ antipatiche che avvengono vicino all’anca, le cosiddette fratture intertrocanteriche. Sono comuni, soprattutto tra gli anziani, magari a causa di una banale caduta. Per sistemarle, spesso noi chirurghi usiamo un aggeggio chiamato chiodo endomidollare, in particolare il Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA). È un dispositivo fantastico, che offre stabilità e aiuta l’osso a guarire, specialmente se c’è osteoporosi di mezzo.

Nonostante i suoi successi, come in tutte le cose, a volte possono sorgere complicazioni. Una di queste, seppur rara, è la rottura del chiodo stesso. Vi chiederete: “Ma come, un pezzo di metallo così robusto?”. Eh sì, può succedere. Di solito, la colpa è della cosiddetta “fatica del materiale”, causata da forze eccessive di taglio e flessione quando la frattura tarda a guarire (pseudoartrosi) o non guarisce affatto (non unione).

Il Dilemma: Chiodo Rotto, Riduzione Buona… E Adesso?

Qui la faccenda si fa interessante. Se il chiodo si rompe, ma la frattura era stata ridotta in maniera accettabile e la posizione del PFNA (a parte la rottura e magari un piccolo spazio tra i frammenti ossei) era soddisfacente, scegliere l’intervento di salvataggio giusto diventa una bella sfida. Ci sono varie opzioni, come placche angolate, placche a stabilità angolare o altri chiodi. Però, diciamocelo, spesso sono procedure invasive e tecnicamente complesse.

E se vi dicessi che c’è un modo per affrontare il problema in maniera più “soft”, soprattutto se la vite elicoidale (quella che va nella testa del femore) può essere reinserita nella stessa identica posizione? Sembra quasi un sogno, vero? Eppure, è proprio quello che abbiamo esplorato.

La Nostra Proposta: Cambio PFNA Lungo, Dinamizzazione e “Notching” Laterale

Abbiamo messo a punto una tecnica che abbiamo chiamato, un po’ lungamente lo ammetto, “procedura di sostituzione con PFNA lungo, dinamizzazione della vite distale e notching corticale laterale”. Un nome da film d’azione, ma cerchiamo di capirci qualcosa in più.

In pratica, cosa facciamo?

• Rimuoviamo il chiodo rotto e la sua vite elicoidale.
• Inseriamo un nuovo chiodo PFNA, ma più lungo del precedente, facendolo passare per il foro della vite di bloccaggio distale originale.
• Reinseriamo una nuova vite elicoidale nella stessa identica posizione nella testa del femore. Questo è un punto cruciale, perché studi sperimentali suggeriscono che rimettere una vite elicoidale nello stesso buco offre un’ottima tenuta.
• Eseguiamo un “notching corticale laterale“: in parole povere, facciamo una piccola incisione, una sorta di “intaglio”, sull’osso corticale laterale, proprio sotto il punto dove entra la vite elicoidale. Questo piccolo trucco aiuta a rimuovere il supporto corticale sotto la vite, permettendo al chiodo di scivolare lungo l’asse del femore e quindi di comprimere meglio la frattura.
• Infine, posizioniamo una singola vite di bloccaggio distale nel foro “dinamico” del chiodo. Questa “dinamizzazione” permette un certo movimento controllato a livello della frattura, che stimola la guarigione.

L’idea di base è semplice: se la frattura non è guarita, spesso è perché c’è uno spazio tra i frammenti ossei (fracture gap) e lo scivolamento naturale del sistema non è avvenuto o non è stato sufficiente. Con questa tecnica, cerchiamo di favorire la compressione di questo spazio e di stimolare la formazione del callo osseo, il tutto con un approccio il più possibile mini-invasivo, per ridurre il trauma ai tessuti molli.

Abbiamo applicato questa procedura a 11 pazienti che avevano subito una rottura del PFNA dopo un intervento per frattura intertrocanterica, tra maggio 2013 e maggio 2023. I criteri erano stringenti: nessuna necessità di ridurre nuovamente la frattura durante l’intervento di salvataggio e reinserimento della vite elicoidale nella stessa posizione centrale.

I Risultati: Cosa Ci Dicono i Numeri (e i Pazienti!)

Ebbene, i risultati sono stati davvero incoraggianti!

• Il tempo medio per tornare a caricare completamente il peso sull’arto è stato di circa 8.4 settimane.
• Il ritorno alle normali attività quotidiane è avvenuto in media dopo 18 settimane.
• L’Harris Hip Score, un punteggio che valuta la funzionalità dell’anca, a 12 mesi era in media di 78.64, un buon risultato. E la cosa più bella: tutti i pazienti sono tornati a camminare autonomamente, come prima della frattura!
• Il tempo medio per la guarigione della frattura è stato di circa 21.5 settimane.

Nei 7 casi in cui era presente un evidente spazio tra i frammenti ossei (fracture gap) al momento della rottura del chiodo, abbiamo osservato che questo spazio si è chiuso radiograficamente in circa 21.5 settimane. Inoltre, abbiamo notato piccole ma significative modifiche nella distanza punta-apice della vite (TAD) e nell’estensione laterale della lama del PFNA tra il post-operatorio immediato e l’ultimo controllo, segno che il sistema stava “lavorando” e comprimendo la frattura.

Pensate che uno dei pazienti aveva un dolore persistente all’anca dopo il primo intervento. Il dolore peggiorava, ma la rottura del chiodo era passata inosservata in una prima visita presso un’altra struttura. Solo due settimane dopo, con un dolore lancinante mentre camminava, è arrivato al nostro pronto soccorso e abbiamo scoperto il problema. Dopo il nostro intervento di “salvataggio”, a quasi 20 mesi di distanza, la radiografia mostrava una bella guarigione, senza più quello spazio fastidioso.

Perché Questa Tecnica Funziona? E Per Chi è Indicata?

La rottura del chiodo è spesso legata, come dicevo, a una mancata unione, e uno dei principali indiziati è proprio il fracture gap. Se i frammenti ossei non sono a contatto, la guarigione arranca. La nostra tecnica, combinando il notching laterale con la dinamizzazione distale, sembra proprio aiutare a chiudere questo gap e a dare quella spinta in più per la consolidazione.

È un approccio minimamente invasivo, che riduce il danno ai tessuti molli e all’apporto di sangue alla frattura, rispetto ad altre tecniche di revisione più “aggressive” come l’uso di placche angolate o placche a stabilità angolare, che richiedono incisioni più ampie e non sempre permettono una compressione dinamica.

Chi sono i candidati ideali per questa procedura?

• Pazienti con alte richieste funzionali (che vogliono tornare a una vita attiva).
• Buona qualità dell’osso nella testa del femore.
• Nessuna malattia acetabolare (la parte del bacino che si articola con il femore).
• Rottura isolata del chiodo dovuta a ritardo di consolidazione o pseudoartrosi nell’area intertrocanterica, precedentemente trattata con PFNA.
• E, ovviamente, una riduzione della frattura iniziale che sia ancora in un range accettabile e una vite elicoidale posizionata centralmente.

In questi casi, la nostra tecnica offre una soluzione elegante, meno traumatica e con ottime prospettive di successo.

Qualche Considerazione Finale e Limiti dello Studio

Certo, il nostro studio ha dei limiti: non c’è un gruppo di controllo, il numero di pazienti è piccolo e non abbiamo fatto un’analisi comparativa approfondita. Questo perché, fortunatamente, la rottura del chiodo dopo un intervento per frattura intertrocanterica è un evento raro. E ancora più rari sono i casi che soddisfano tutti i criteri specifici per la nostra procedura (buona riduzione, posizione corretta della vite, buona qualità ossea).

Tuttavia, i risultati sono promettenti. La causa principale della mancata unione in questi casi è spesso l’assenza di una compressione dinamica efficace a livello della frattura. A volte, lo scivolamento della vite all’interno del chiodo può essere bloccato, impedendo questa compressione. Ecco perché è fondamentale, già nel primo intervento, fare di tutto per minimizzare eventuali spazi tra i frammenti ossei.

In conclusione, se ci troviamo di fronte a una rottura di un chiodo PFNA in un paziente con buone condizioni generali, buona qualità ossea e una frattura inizialmente ben ridotta, questa tecnica di “sostituzione con PFNA lungo, dinamizzazione distale e notching corticale laterale” rappresenta, a mio avviso, un’opzione chirurgica relativamente poco invasiva e molto efficace. Permette di affrontare la causa della mancata guarigione (spesso il fracture gap) senza procedure aggiuntive complesse come innesti ossei o osteotomie, e con la possibilità di far tornare i pazienti alla loro vita di prima.

La strada della ricerca è sempre in evoluzione, ma ogni piccolo passo avanti è una vittoria per i nostri pazienti. E questa, amici miei, mi sembra proprio una bella vittoria!

Fonte: Springer