Osteonecrosi da Farmaci e Impianti Dentali: Occhio alla Protesi, Potrebbe Essere Lei la “Spia”!

Ciao a tutti, amici appassionati di scienza e salute orale! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio un po’ tecnico, ma super affascinante, nel mondo dell’implantologia e di una complicanza che, purtroppo, a volte si presenta: l’osteonecrosi della mascella correlata ai farmaci, o MRONJ per gli amici (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw). E più specificamente, andremo a curiosare su come le nostre amate protesi su impianti possano, a volte, metterci lo zampino.

Un problema da non sottovalutare: l’osteonecrosi mascellare legata ai farmaci

Come molti di voi sapranno, esistono farmaci, chiamati anti-riassorbitivi (ARD), che sono una vera manna dal cielo per chi soffre di osteoporosi o per alcuni pazienti oncologici. Pensate ai bifosfonati o al denosumab. Questi farmaci fanno un ottimo lavoro nel preservare la nostra massa ossea, ma, come ogni medaglia ha il suo rovescio, possono portare a questo effetto collaterale, la MRONJ. Si tratta, in parole povere, di un’area di osso mascellare o mandibolare che va in necrosi, cioè “muore”, e rimane esposta in bocca per più di otto settimane, in pazienti che assumono o hanno assunto questi farmaci, senza che ci sia stata una radioterapia in quella zona.

I fattori di rischio sono tanti: il tipo di farmaco, il dosaggio, la durata della terapia, malattie sistemiche concomitanti, e fattori locali come estrazioni dentali o altre chirurgie. Negli ultimi anni, ci siamo chiesti: e gli impianti dentali? Che ruolo giocano?

Impianti dentali e MRONJ: un rapporto complicato

Qui la faccenda si fa interessante. Alcuni studi suggeriscono che gli impianti non aumentino significativamente il rischio di MRONJ, specialmente in chi assume ARD per l’osteoporosi. Addirittura, uno studio nazionale recente ha indicato che chi ha impianti potrebbe avere un rischio minore rispetto a chi non li ha! Sembra una buona notizia, no? Eppure, i casi di MRONJ peri-implantare (PI-MRONJ, cioè quella che si sviluppa attorno a un impianto) sono in aumento. Questo ci dice che c’è ancora tanto da capire.

Sappiamo che la PI-MRONJ è una bestiaccia multifattoriale. L’uso di alte dosi di ARD è un fattore chiave, così come la peri-implantite (l’infiammazione e perdita ossea attorno agli impianti) e il trauma chirurgico dell’inserimento dell’impianto stesso. Più di recente, abbiamo iniziato a sospettare anche di fattori biomeccanici, come un carico occlusale eccessivo su un osso di scarsa qualità o un’angolazione scorretta dell’impianto. Ma c’è un aspetto che, secondo me, è stato un po’ trascurato: i componenti protesici. Un design protesico non ideale, una cattiva aderenza che causa infiammazione, una distribuzione sfavorevole dei carichi… sono tutte cose note per causare il fallimento di un impianto, ma il loro ruolo specifico nella MRONJ non è stato indagato a fondo. Ed è proprio qui che si inserisce lo studio che voglio raccontarvi oggi.

La nostra indagine: cosa abbiamo cercato di capire?

L’obiettivo dello studio che ho analizzato era proprio quello di valutare le caratteristiche cliniche della PI-MRONJ e, soprattutto, di identificare i fattori di rischio protesici. Immaginatevi un detective che cerca indizi non solo sulla scena del crimine (l’osso necrotico), ma anche sull’arma del delitto (la protesi).
Sono stati presi in esame 32 pazienti, raccogliendo dati demografici e farmacologici. Poi, tramite radiografie panoramiche e TAC, si sono andati a spulciare tutti i dettagli relativi agli elementi protesici: il margine della protesi, lo spazio interdentale (embrasure), il profilo e l’angolo di emergenza, l’estensione delle protesi e, tenetelo a mente, le estensioni a cantilever (quelle parti di ponte che sporgono senza un pilastro di supporto diretto sotto).

I pazienti sono stati divisi in due macro-categorie: 24 avevano una PI-MRONJ “innescata dalla presenza dell’impianto” (cioè, l’impianto era lì, funzionante, e poi è arrivata la MRONJ), mentre 8 avevano una PI-MRONJ “innescata dalla chirurgia implantare” (la MRONJ si è manifestata subito dopo l’intervento).

Le tempistiche contano: quando si manifesta la PI-MRONJ?

Un dato che mi ha colpito subito: anche in impianti perfettamente funzionanti, la MRONJ si è sviluppata in media 48.3 mesi dopo l’inizio della terapia con ARD. E per gli impianti inseriti durante la terapia con ARD, che avevano comunque raggiunto una buona osteointegrazione, la MRONJ è comparsa in media 23.3 mesi dopo il posizionamento dell’impianto. Questo ci dice che non bisogna mai abbassare la guardia, nemmeno con impianti che sembrano a posto da tempo!

Ma la vera domanda era: confrontando le protesi nelle aree colpite da MRONJ con quelle in aree sane (nello stesso paziente, quindi con lo stesso profilo farmacologico e sistemico), c’erano differenze significative? Ebbene sì! L’unica differenza statisticamente rilevante (p=0.002, un valore che in statistica ci fa drizzare le antenne) è stata la presenza di estensioni a cantilever.

Il “colpevole” nascosto: il design protesico e i carichi non assiali

L’analisi di regressione, che è un po’ come mettere tutti gli indizi insieme per vedere quali pesano di più, ha confermato i sospetti: le estensioni a cantilever sono risultate significativamente associate alla PI-MRONJ (p=0.001). Ma non solo: anche il sesso del paziente (p=0.009), la durata della terapia con ARD (p=0.042) e l’età (p=0.046) hanno mostrato un’associazione.

Perché proprio i cantilever? Pensateci: un cantilever è come un trampolino. Trasmette forze non assiali, cioè carichi che non vanno dritti lungo l’asse dell’impianto, ma tendono a “sbilanciarlo”. Questo tipo di carico può creare micro-danni all’osso. Normalmente, l’osso è un campione di riparazione, ma i farmaci ARD, riducendo l’attività degli osteoclasti (le cellule che riassorbono l’osso vecchio o danneggiato), possono compromettere questa capacità di riparazione. Se il micro-danno si accumula più velocemente di quanto l’osso riesca a ripararsi, ecco che si può innescare il processo di necrosi.

Nello studio, si sono analizzati vari fattori protesici:

• Margine della protesi (se ben adattato o meno)
• Spazio tra le protesi (sufficiente o insufficiente)
• Profilo di emergenza (convesso o dritto/concavo)
• Angolo di emergenza
• Lunghezza della protesi

Nessuno di questi, preso singolarmente, ha mostrato un’associazione statisticamente significativa con la PI-MRONJ quando si confrontavano le aree malate con quelle sane. Però, più della metà degli impianti in aree con MRONJ aveva un cantilever! Anche se il campione non è enorme, è un dato che fa riflettere parecchio.

Le protesi fisse su impianti con cantilever sono una soluzione comune in clinica, ma il loro comportamento biomeccanico sotto carico è molto diverso da quelle senza. Sotto un carico occlusale normale, l’osso di supporto si adatta. Ma se l’interfaccia impianto-osso è sottoposta a un carico eccessivo, e i microdanni si accumulano più velocemente di quanto l’osso possa ripararli, può verificarsi il riassorbimento osseo. Studi in vivo hanno dimostrato che il carico non assiale nei ponti a cantilever induce un rimodellamento osseo dinamico più diffuso rispetto al carico assiale. Addirittura, istologicamente, sotto carico assiale non si trovano osteoclasti e cellule infiammatorie, mentre sono presenti in condizioni di carico non assiale, portando a difetti ossei marginali.
Quindi, in presenza di cantilever, più suscettibili a microdanni e che richiedono un maggior rimodellamento osseo, i farmaci ARD possono davvero fare la differenza in negativo, portando alla formazione di sequestri ossei e all’osteonecrosi.

Non solo cantilever: altri fattori in gioco

Come accennato, l’analisi multivariata ha tirato fuori anche altri fattori significativi:

• Sesso: sembra esserci una differenza, ma andrebbe approfondita.
• Durata della terapia con ARD: più a lungo si assumono i farmaci, maggiore potrebbe essere il rischio. Questo è abbastanza intuitivo.
• Età: anche l’età gioca un suo ruolo, probabilmente legato alla qualità ossea generale e alla capacità rigenerativa.

È importante notare che la PI-MRONJ “tardiva”, quella che si verifica su impianti già osteointegrati e funzionanti, è considerata una condizione multifattoriale. La peri-implantite è stata proposta come uno dei principali fattori eziologici. Un po’ come la parodontite per la MRONJ convenzionale, una disbiosi orale può creare un ambiente locale che favorisce il danno osseo. Tuttavia, spesso le lesioni da PI-MRONJ non mostrano le caratteristiche tipiche della peri-implantite, e i sequestri ossei si staccano “in blocco” con l’impianto ancora osteointegrato. Questo suggerisce che la sola peri-implantite non basta a spiegare tutto.

Cosa ci portiamo a casa? Consigli pratici e prospettive future

Questi risultati, secondo me, sono importantissimi. Ci dicono che quando progettiamo una riabilitazione protesica su impianti per pazienti in terapia con ARD, dobbiamo stare estremamente attenti ai fattori biomeccanici. Le estensioni a cantilever, e in generale i carichi non assiali, andrebbero, se possibile, evitati o gestiti con estrema cautela. Una corretta progettazione e gestione del carico sono fondamentali per minimizzare esiti avversi.

Un altro messaggio chiave è la necessità di un follow-up a lungo termine. La PI-MRONJ può svilupparsi anche in impianti che funzionano bene da anni! Quindi, controlli regolari e un monitoraggio attento sono cruciali per questi pazienti. Non basta che l’impianto si osteointegri; dobbiamo seguirlo nel tempo, specialmente se il paziente inizia una terapia con ARD dopo l’inserimento dell’impianto, o se l’impianto è stato messo mentre era già in terapia.

Certo, lo studio ha i suoi limiti: il numero di pazienti in ogni gruppo non era elevatissimo, e si tratta di uno studio retrospettivo. Inoltre, non sono state fatte analisi ultrastrutturali o istologiche per vedere le microfratture ossee. Sarebbe fantastico, in futuro, poter approfondire questi aspetti, magari valutando anche altri fattori biomeccanici sfavorevoli come l’inclinazione protesica o i sovracontorni vestibolo-linguali.

In conclusione, amici, la ricerca non si ferma mai. Questo studio aggiunge un tassello importante al complesso puzzle della PI-MRONJ, puntando i riflettori sul design protesico. Per noi clinici, è un monito a pianificare con ancora più scrupolo, e per i pazienti, è un invito a non saltare i controlli e a comunicare sempre al proprio dentista tutti i farmaci che si assumono. La prevenzione e la diagnosi precoce restano le nostre armi migliori!

Fonte: Springer