PJF e Fusione Lombare: E se la Spia Fosse Nascosta nell’Osso? Il Mistero delle Unità Hounsfield

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi appassiona molto e che riguarda la chirurgia della colonna vertebrale, in particolare quella per le deformità spinali dell’adulto (che chiameremo ASD, dall’inglese Adult Spinal Deformity). Immaginate la nostra colonna come una struttura incredibile, ma che a volte, con l’età o per altri motivi, può “deformarsi”, causando dolore e problemi.

Quando la deformità riguarda principalmente la parte bassa della schiena, la zona lombare, una delle opzioni chirurgiche è la cosiddetta fusione lombare limitata. Cosa significa? In pratica, invece di “bloccare” un lungo tratto di colonna, magari fino al bacino, si interviene solo su alcuni livelli lombari, lasciando più mobilità, specialmente nella zona di passaggio tra torace e addome (la giunzione toraco-lombare). Sembra un’ottima idea, no? Meno invasività, più movimento preservato… e spesso i risultati iniziali sono incoraggianti.

Il Rovescio della Medaglia: Lo Stress sulla Giunzione

Però, come spesso accade in medicina (e nella vita!), c’è un “ma”. Preservare la mobilità in quella zona di passaggio può aumentare lo stress meccanico proprio lì, sui segmenti di colonna appena sopra l’area operata. È un po’ come se, rinforzando una parte di un ponte, la zona subito adiacente dovesse sopportare un carico maggiore. Questo stress può portare a una complicazione piuttosto seria e ancora non del tutto risolta: il fallimento giunzionale prossimale, o PJF (Proximal Junctional Failure).

Il PJF non è un semplice “doloretto”. Parliamo di un vero e proprio cedimento meccanico: la cifosi (la curva in avanti) può peggiorare drasticamente in quel punto, possono verificarsi fratture vertebrali, i legamenti possono cedere o addirittura gli impianti chirurgici (viti, barre) possono fallire. L’incidenza varia molto negli studi, ma è un problema concreto che può causare dolore, disabilità, problemi neurologici e spesso richiede un nuovo intervento chirurgico, magari più complesso del primo. Diciamocelo, è una delle sfide più grandi per noi chirurghi spinali.

Caccia ai Fattori di Rischio: L’Osso Sotto la Lente

Da tempo si sa che la qualità dell’osso gioca un ruolo. L’osteoporosi è un fattore di rischio noto per il PJF. Tradizionalmente, la densità ossea si misura con la DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry), la classica MOC. Ma la DXA ha i suoi limiti, specialmente nella colonna lombare dove l’artrosi o precedenti impianti possono dare risultati “falsati”. E poi, non tutti i pazienti fanno una DXA prima dell’intervento.

Qui entra in gioco un altro strumento, forse sottovalutato: la normale Tomografia Computerizzata (TAC). La TAC, che spesso si fa comunque per pianificare l’intervento, ci dà un valore interessante: le Unità Hounsfield (HU). Le HU misurano quanto i raggi X vengono attenuati passando attraverso un tessuto. Nell’osso, valori più bassi di HU indicano un osso meno denso, potenzialmente più fragile. Diversi studi hanno iniziato a correlare bassi valori di HU nella vertebra più alta strumentata (la UIV, Upper Instrumented Vertebra) con un maggior rischio di problemi, soprattutto quando la UIV si trova nella colonna toracica.

Ma cosa succede quando la fusione è *limitata* alla zona lombare, e la UIV si trova proprio lì, tra L1 e L3? La letteratura su questo specifico scenario era un po’ carente, soprattutto sul lungo termine. Ed è qui che si inserisce la ricerca che voglio raccontarvi.

L’Indagine: HU e PJF nella Fusione Lombare Limitata

Abbiamo preso in esame retrospettivamente un gruppo di pazienti (età media quasi 66 anni) operati con fusione lombare limitata (almeno 3 livelli) per ASD, con la vertebra più alta strumentata (UIV) tra L1 e L3. Li abbiamo seguiti per un periodo bello lungo, in media oltre 6 anni. L’obiettivo era chiaro: vedere quanti sviluppavano PJF e se c’era una correlazione con le Unità Hounsfield misurate sulla TAC preoperatoria, proprio nella zona critica: la UIV e la vertebra subito sopra (UIV+1).

I risultati sono stati piuttosto netti. Su 46 pazienti analizzati, ben 17 (quasi il 37%!) hanno sviluppato PJF, in media dopo circa 15 mesi dall’intervento. Un’incidenza più alta di quella riportata in studi su fusioni più estese, forse proprio a causa dello stress concentrato in quella zona mobile sopra la fusione.

Analizzando i dati, abbiamo visto che alcuni fattori erano associati al PJF nell’analisi iniziale (univariata):

• Età più avanzata
• Parametri di allineamento spinale preoperatori peggiori (come PT, PI-LL, SVA)
• Parametri di allineamento postoperatori non ottimali (PT, PI-LL, SVA, angolo giunzionale PJA, punteggio GAP)
• E, soprattutto, valori di Unità Hounsfield (HU) significativamente più bassi nella UIV e nella vertebra UIV+1.

La Prova Regina: Le HU Come Fattore Indipendente

Ma la vera domanda era: quale di questi fattori è davvero il “colpevole” principale, quello che predice il rischio indipendentemente dagli altri? Abbiamo fatto un’analisi più sofisticata (regressione logistica multivariata) concentrandoci sui fattori presenti *prima* dell’intervento. E il risultato è stato cristallino: i bassi valori di HU misurati sulla TAC preoperatoria a livello di UIV e UIV+1 sono risultati l’unico fattore di rischio indipendente significativo per lo sviluppo di PJF.

Abbiamo anche trovato un valore “soglia”: circa 98 HU. I pazienti con HU medie (tra UIV e UIV+1) inferiori a 98 avevano una probabilità altissima di sviluppare PJF (ben il 73%!). Quelli con valori intermedi (98-134 HU) scendevano al 27%, e quelli con osso più “denso” (HU > 134) avevano solo il 13% di rischio. Una differenza enorme!

Cosa Significa Tutto Questo per Noi (e per Voi)?

Questa scoperta, a mio avviso, è fondamentale. Ci dice che guardare attentamente le HU sulla TAC preoperatoria, proprio in quelle vertebre cruciali sopra la fusione pianificata, può darci un’indicazione preziosa sul rischio di PJF in questi interventi di fusione lombare limitata.

Non è solo un dato statistico, ha implicazioni pratiche enormi:

• Pianificazione Chirurgica Migliore: Se vediamo che le HU in quella zona sono basse, potremmo decidere di cambiare strategia. Magari estendere la fusione un po’ più in alto, verso il torace, anche se la deformità principale è lombare, per “scaricare” la zona a rischio. Oppure scegliere una vertebra UIV diversa, se possibile, con HU migliori.
• Ottimizzazione Preoperatoria: Se un paziente ha HU basse, è un campanello d’allarme per indagare meglio la sua salute ossea generale (magari con una DXA mirata o valutando altri fattori di rischio per l’osteoporosi). Potrebbe essere indicato iniziare un trattamento per rinforzare l’osso (con farmaci anabolici, ad esempio) *prima* dell’intervento, aspettando qualche mese per dare tempo alla terapia di fare effetto.
• Consenso Informato: Sapere che c’è questo rischio aumentato permette di discuterne più chiaramente con il paziente.

Limiti e Prospettive Future

Certo, ogni studio ha i suoi limiti. Questo è retrospettivo, fatto in un solo centro, e il campione non è enorme. La soglia di 98 HU potrebbe non essere universale e magari tecniche chirurgiche diverse (uso di uncini, cemento, ecc.) potrebbero influenzarla. Inoltre, non abbiamo potuto analizzare altri fattori come la fragilità generale (frailty) o la sarcopenia (perdita di massa muscolare).

Tuttavia, il messaggio principale resta forte e valido: la densità ossea locale, misurata con le HU sulla TAC preoperatoria, è un fattore critico da considerare nella pianificazione della fusione lombare limitata per ASD. È uno strumento relativamente semplice, derivato da un esame che spesso facciamo comunque, ma che può aiutarci a personalizzare meglio l’intervento e, speriamo, a ridurre l’incidenza di quella brutta bestia che è il PJF.

Insomma, la prossima volta che sentirete parlare di chirurgia spinale, ricordatevi che non è solo questione di viti e barre, ma anche di guardare attentamente “dentro” l’osso, grazie a quelle piccole, preziose Unità Hounsfield!

Fonte: Springer