ACDF e Cifosi Cervicale: Quando l’Allineamento Va Storto (e Perché Dovrebbe Importarci)

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ tecnico, ma che tocca la vita di molte persone: la chirurgia cervicale, in particolare un intervento chiamato ACDF (Discectomia e Fusione Cervicale Anteriore). Sembra complicato, vero? Ma cerchiamo di capirci qualcosa insieme, con parole semplici.

Molti di noi, magari per colpa di ore passate davanti al computer o sul cellulare, sviluppano problemi al collo. Uno di questi è la mielopatia cervicale degenerativa (DCM), spesso accompagnata da una curvatura “sbagliata” della colonna, la cifosi locale – in pratica, una sorta di “gobbetta” nel collo. Quando i trattamenti conservativi non bastano più, l’intervento chirurgico diventa una strada da considerare.

Cos’è l’ACDF e perché si fa?

L’ACDF è uno degli interventi più comuni per risolvere questi problemi. Il chirurgo lavora dalla parte anteriore del collo, rimuove il disco intervertebrale danneggiato che comprime il midollo spinale o le radici nervose (discectomia) e poi fonde insieme le vertebre sopra e sotto, spesso usando una piccola gabbietta (cage) riempita di osso e una placca metallica per stabilizzare il tutto (fusione). L’obiettivo? Decomprimere il midollo, alleviare i sintomi neurologici e, idealmente, correggere quella fastidiosa cifosi, ridando al collo una curvatura più naturale (lordosi).

Sembra tutto perfetto, no? Si toglie il problema, si corregge la postura, e via. Beh, non sempre le cose vanno lisce come l’olio. A volte, dopo l’intervento, l’allineamento della colonna cervicale non solo non migliora come sperato, ma può addirittura peggiorare. Si parla in questi casi di “allineamento sagittale avverso” (ASA). In pratica, o si perde la lordosi che si era cercato di ottenere, o addirittura ritorna la cifosi.

Il problema nascosto: l’Allineamento Sagittale Avverso (ASA)

Questo ASA non è solo una questione estetica o un “dettaglio” radiografico. Può avere conseguenze concrete sul benessere del paziente. Ed è proprio su questo che si è concentrato uno studio recente che ho avuto modo di analizzare. L’obiettivo era capire: perché in alcuni pazienti dopo l’ACDF l’allineamento peggiora? Ci sono dei fattori di rischio che possiamo identificare prima? E questo peggioramento influisce davvero sulla vita quotidiana del paziente?

Per rispondere a queste domande, i ricercatori (e qui mi metto nei loro panni per raccontarvelo) hanno esaminato retrospettivamente i dati di 82 pazienti che avevano DCM con cifosi locale e che erano stati operati con ACDF tra il 2019 e il 2021. Hanno raccolto un sacco di informazioni: età, sesso, tipo di cifosi pre-operatoria, vari parametri misurati sulle radiografie (come l’angolo della cifosi, l’angolo C2-C7, l’asse verticale sagittale C2-C7, la pendenza di T1 – un angolo importante alla base del collo – e la mobilità del collo), e ovviamente come stavano i pazienti prima e dopo l’intervento (usando scale di valutazione per il dolore come la VAS, per la disabilità come l’NDI, e per la funzione neurologica come la JOA).

Hanno poi diviso i pazienti in due gruppi: quelli che avevano mantenuto un buon allineamento dopo l’operazione (il gruppo “mantenimento”) e quelli che invece avevano sviluppato un ASA (il gruppo “avverso”), definito come un cambiamento di oltre 10 gradi nell’angolo della cifosi locale o nell’angolo C2-C7 tra le prime settimane post-operatorie e l’ultimo controllo (dopo almeno 12 mesi).

Chi è più a rischio di un cattivo allineamento?

E qui arrivano i risultati interessanti. Cosa distingueva i pazienti finiti nel gruppo “avverso”? L’analisi ha fatto emergere alcuni fattori significativi:

• Età avanzata: I pazienti più anziani sembravano più inclini a sviluppare ASA.
• Tipo di cifosi pre-operatoria: Non tutte le “gobbette” sono uguali. Lo studio classificava la cifosi locale in tre tipi (Tipo I a “S” rovesciata, Tipo II a “S”, Tipo III a “C” rovesciata). Ebbene, i tipi II e III erano associati a un rischio maggiore di ASA.
• Parametri radiografici pre-operatori: Qui le cose si fanno più tecniche, ma importanti. Un angolo di inclinazione di T1 (T1 slope) basso, un asse verticale sagittale C2-C7 (C2-7 SVA) più pronunciato (cioè la testa più “in avanti” rispetto al bacino, parlando in modo semplice) e una minore mobilità del collo (C2-7 ROM) prima dell’intervento erano tutti associati a un maggior rischio di ASA.

In pratica, sembra che la “forma” iniziale della cifosi e alcuni parametri che descrivono l’equilibrio e la flessibilità del collo prima dell’operazione possano dirci molto su come andrà l’allineamento dopo. Un collo già “squilibrato” o rigido, o con certi tipi di curve, fa più fatica a mantenere la correzione ottenuta con la chirurgia.

Quali sono le conseguenze di un allineamento non ottimale?

Ok, ma alla fine, questo ASA, che impatto ha sulla vita del paziente? Lo studio ha confrontato i due gruppi anche su questo. E la differenza c’era, eccome. I pazienti nel gruppo “avverso” (quelli con il peggioramento dell’allineamento) riportavano:

• Maggiore disabilità percepita: Avevano punteggi NDI significativamente peggiori all’ultimo controllo.
• Più dolore al collo: Anche i punteggi VAS per il dolore al collo erano significativamente più alti.

Quindi, sì, un cattivo allineamento post-operatorio sembra tradursi in più dolore e più difficoltà nelle attività quotidiane legate al collo. È interessante notare, però, che non c’era una differenza significativa nel recupero della funzione neurologica (punteggio JOA). Questo suggerisce che l’ASA impatti più sulla meccanica del collo e sul dolore associato, piuttosto che sulla funzione del midollo spinale in sé (almeno secondo i dati di questo studio).

Un altro dato emerso è che i pazienti con ASA avevano anche una maggiore incidenza di degenerazione del segmento adiacente (ASD), cioè problemi che insorgono nei dischi sopra o sotto quelli operati. Sembra esserci una relazione quasi complementare: il cattivo allineamento favorisce la degenerazione adiacente, e viceversa.

E le altre complicanze?

Lo studio ha anche guardato altre possibili complicanze chirurgiche, come il cedimento degli impianti (subsidence), lesioni del midollo spinale, paralisi del nervo C5 (una complicanza nota che causa debolezza alla spalla) o perdite di liquido cerebrospinale. In questo gruppo di pazienti, nessuna di queste complicanze è risultata significativamente associata all’ASA. Questo non vuol dire che non siano importanti, ma che in questo specifico studio non sembravano essere la causa o la conseguenza diretta del cattivo allineamento.

Cosa significa tutto questo per chirurghi e pazienti?

Beh, per noi che ci occupiamo di questi problemi, o per chi deve affrontare un intervento simile, questo studio manda un messaggio chiaro: l’allineamento sagittale conta! Non basta decomprimere il midollo, bisogna anche prestare molta attenzione a come si ripristina la curvatura del collo e a quali fattori potrebbero mettere a rischio il mantenimento di questa correzione nel tempo.

I chirurghi dovrebbero valutare attentamente i fattori di rischio pre-operatori identificati: l’età, il tipo di cifosi (soprattutto II e III), la T1 slope, la C2-7 SVA e la mobilità del collo. Conoscere questi fattori può aiutare a pianificare meglio l’intervento, magari adottando strategie chirurgiche specifiche per i pazienti a più alto rischio, e sicuramente a informare meglio il paziente sulle possibili evoluzioni post-operatorie.

Per i pazienti, è importante essere consapevoli che l’ACDF è un ottimo intervento per molti, ma che il recupero non è solo una questione di guarigione della ferita. Il mantenimento di un buon allineamento è cruciale per ridurre il rischio di dolore cronico al collo.

Uno sguardo al futuro (e ai limiti dello studio)

Ovviamente, come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti. È retrospettivo, basato sui dati di un singolo centro, e il follow-up potrebbe non essere abbastanza lungo per cogliere tutti gli effetti a lungo termine. Inoltre, non ha considerato l’allineamento dell’intera colonna vertebrale (toraco-lombare e pelvico), che sappiamo essere collegato a quello cervicale.

Nonostante ciò, credo che i risultati siano preziosi. Ci ricordano che la chirurgia della colonna è complessa e che l’obiettivo non è solo “aggiustare” un pezzo, ma ripristinare un equilibrio biomeccanico delicato. La ricerca futura dovrà sicuramente approfondire questi aspetti, magari con studi prospettici e considerando l’intera postura del paziente.

In conclusione, l’allineamento sagittale avverso dopo ACDF per mielopatia con cifosi locale è una realtà che impatta significativamente sul dolore al collo post-operatorio. Fattori come l’età, il tipo di cifosi pre-esistente e parametri specifici come T1 slope, C2-7 SVA e ROM sono campanelli d’allarme importanti. Prestare attenzione a questi dettagli prima e durante l’intervento può fare la differenza per un recupero davvero soddisfacente.

Fonte: Springer