Stop alla Perdita di Chilo Post-Dissezione del Collo: Vi presento il Lembo Omoioideo!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida che a volte incontriamo noi chirurghi dopo certi interventi importanti al collo, come la dissezione linfonodale: la perdita di chilo. Sembra un termine strano, vero? Ma è una cosa seria.

Cos’è questa “Perdita di Chilo” e Perché Dovrebbe Preoccuparci?

Immaginate il chilo come un fluido corporeo un po’ speciale, di aspetto lattiginoso. È ricco di grassi emulsionati (i chilomicroni, per i più tecnici) e linfa, e viaggia dal nostro intestino fino alla circolazione venosa nel collo attraverso una specie di “autostrada” chiamata dotto toracico (o altri dotti linfatici).

Ora, durante una dissezione del collo, specialmente nelle zone più profonde (il famoso “livello IV”), può capitare, anche se non è frequentissimo (parliamo di un’incidenza del 2-8%), di lesionare questo dotto o uno dei suoi rami. Ed ecco che il chilo, invece di finire dove dovrebbe, inizia a fuoriuscire nella zona operata. Questa è la perdita di chilo, o fistola chilosa.

Perché è un problema? Beh, per diversi motivi:

• Problemi alla ferita: Il chilo non è “acqua fresca”. Cambia l’ambiente biochimico locale, scatena un’intensa infiammazione e può compromettere la guarigione della ferita, mettendo a rischio anche eventuali lembi usati per la ricostruzione.
• Squilibri metabolici: Perdendo chilo, il corpo perde proteine preziose, liquidi, elettroliti… Questo può portare a ipoproteinemia, ipovolemia, squilibri elettrolitici e disidratazione. Non proprio l’ideale per un buon recupero post-operatorio!
• Complicanze più gravi: Se la perdita è abbondante (ad alto flusso) o la lesione è bassa nel collo, c’è anche il rischio di chilotorace, cioè l’accumulo di chilo nella cavità pleurica.

Capite bene che identificare subito questa perdita durante l’intervento e ripararla a dovere è fondamentale per evitare un sacco di guai.

Le Soluzioni Tradizionali e i Loro Limiti

Di solito, quando ci accorgiamo di una perdita di chilo in sala operatoria, la tecnica classica è quella di “chiudere il rubinetto”: leghiamo il dotto lesionato o lo cuciamo insieme ai tessuti molli circostanti. Funziona, spesso.

Ma cosa succede se abbiamo dovuto fare una pulizia molto estesa del livello IV del collo? A volte, semplicemente, non c’è abbastanza tessuto connettivo “buono” lì intorno per fare una legatura o una sutura efficace. È come cercare di tappare una falla senza avere materiale solido a disposizione. E allora?

L’Idea Innovativa: Usiamo un Muscolo! Il Lembo Omoioideo

Ed è qui che entra in gioco un’idea tanto semplice quanto efficace, una tecnica che stiamo iniziando ad apprezzare molto: l’uso del muscolo omoioideo come lembo. Sì, avete capito bene, usiamo un muscolo che si trova proprio lì, a portata di mano!

L’omoioideo è uno di quei muscoli del collo (un muscolo “nastriforme”, per la precisione) che di solito viene esposto durante la dissezione. Ha due “pance” (superiore e inferiore) unite da un tendine intermedio. La cosa fantastica è che ha un’ottima vascolarizzazione, fornita da diverse arterie, e queste si collegano tra loro all’interno del muscolo stesso. Questo significa che possiamo “sganciarne” un capo senza che il muscolo soffra, perché continuerà a ricevere sangue dall’altro lato. Rimane un tessuto vivo e vitale!

Come Funziona Questa Tecnica con il Lembo Omoioideo?

Il principio è ingegnoso. Una volta identificata la perdita di chilo (magari chiedendo all’anestesista di fare una manovra che aumenta la pressione nel torace, come la manovra di Cernea, per far “zampillare” il chilo), se le legature classiche non bastano o non sono fattibili, passiamo al piano B: il lembo omoioideo.

Ecco i passi, semplificati:

1. Preparazione: Identifichiamo bene l’area della perdita, di solito nella parte bassa e interna del livello IV.
2. Mobilizzazione del muscolo: Esponiamo il muscolo omoioideo. Tagliamo la sua inserzione superiore (quella sull’osso ioide) e lo mobilizziamo delicatamente, liberandolo dai tessuti circostanti fino al tendine intermedio, facendo attenzione a preservare la sua vascolarizzazione inferiore.
3. Creazione degli ancoraggi: Prepariamo dei punti di “aggancio”. Da un lato, incidiamo delicatamente la guaina carotidea (quel tessuto che avvolge l’arteria carotide e la vena giugulare interna) nella sua parte inferiore, creando un sottile strato fasciale a cui suturare il muscolo. Dall’altro lato, useremo la fascia prevertebrale, quella che copre i muscoli profondi del collo.
4. Posizionamento e Sutura: “Pieghiamo” il muscolo omoioideo mobilizzato in modo che la sua estremità tagliata vada a coprire e “tappare” l’area della perdita di chilo. Lo suturiamo:
   • Il bordo mediale (interno) del muscolo viene cucito alla fascia della guaina carotidea che abbiamo preparato.
   • Il bordo laterale (esterno) viene cucito alla fascia prevertebrale, stando ben attenti a non prendere nel punto il nervo frenico (importantissimo per la respirazione!).

In pratica, cosa fa il muscolo? Fa due cose importantissime:

• Compressione: Spinge il dotto toracico (o il punto della perdita) contro i muscoli prevertebrali, come se mettesse un “tappo” a pressione.
• Sigillo Biologico: Copre l’area con tessuto vascolarizzato, vivo, che aiuta e accelera il processo di guarigione e cicatrizzazione, sigillando la perdita.

I Vantaggi di Questa Tecnica: Perché Ci Piace?

Questa tecnica del lembo omoioideo ha diversi punti di forza che la rendono davvero interessante:

• È lì: Il muscolo è già nel campo operatorio, non dobbiamo andare a prenderlo da altre parti del corpo.
• È vivo: Come detto, rimane ben vascolarizzato, il che è cruciale per la sua funzione di “sigillo biologico”.
• Funzione sacrificabile: La funzione principale dell’omoioideo (abbassare l’osso ioide) non è indispensabile e la sua perdita non crea problemi significativi al paziente.
• Nessuna morbidità aggiuntiva: Non creiamo un nuovo “sito donatore” con potenziali complicanze, come invece accadrebbe usando lembi prelevati da altre zone (es. pettorale).
• Posizionamento ideale: Il muscolo si trova già sopra l’area critica del dotto toracico, quindi non serve mobilizzarlo eccessivamente e c’è meno rischio che si “ritiri” dalla posizione in cui lo mettiamo.
• Controllo immediato: Fornisce un controllo efficace della perdita già durante l’intervento.
• Curva di apprendimento rapida: Non è una tecnica eccessivamente complessa da imparare per un chirurgo esperto in dissezione del collo.

Dopo l’intervento con questa tecnica, di solito non è nemmeno necessario imporre una dieta priva di grassi, anche se un controllo radiologico del torace dopo la ripresa dell’alimentazione orale è una buona precauzione, specialmente se la perdita iniziale era abbondante.

Insomma, questo lembo omoioideo a base inferiore si sta rivelando un alleato prezioso per gestire quella complicanza potenzialmente fastidiosa e pericolosa che è la perdita di chilo dopo dissezione del collo, soprattutto quando le tecniche tradizionali non sono sufficienti. Un piccolo muscolo, una grande soluzione!

Fonte: Springer