Viti Ortopediche Ostinate? La Tecnica Sicura (e a Portata di Mano) per Rimuoverle Senza Stress

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un problema che, chi bazzica le sale operatorie ortopediche come me, conosce fin troppo bene: la rimozione degli impianti, in particolare delle placche e delle viti di bloccaggio. Un compito che sulla carta sembra semplice, ma che a volte si trasforma in un vero grattacapo. E il nemico numero uno? Le viti con la testa danneggiata (spanata, come diciamo in gergo) o quelle che sembrano essersi “saldate a freddo” alla placca.

Il Problema Nascosto: Quando le Viti Non Vogliono Saperne di Uscire

Le placche di bloccaggio sono state una rivoluzione, non c’è dubbio. Hanno ampliato le nostre possibilità nel trattare fratture complesse, soprattutto quelle vicino alle articolazioni o su osso osteoporotico. Ma come ogni medaglia ha il suo rovescio, l’uso massiccio di queste placche e delle loro viti specifiche (spesso in titanio, un materiale fantastico ma più “morbido”) ha portato a galla nuove sfide.

Il problema principale è che spesso ci accorgiamo che una vite è spanata o saldata solo quando siamo lì, con il paziente sul tavolo operatorio, pronti a rimuovere l’impianto. E lì iniziano i guai. Tentare di rimuovere una vite ostinata può allungare i tempi chirurgici, aumentare il rischio di danneggiare i tessuti molli circostanti, causare fratture iatrogene (cioè provocate dalla nostra manovra) e persino infezioni. Un bel pasticcio, insomma.

Nella letteratura scientifica si trovano descritte diverse tecniche per affrontare queste situazioni: cacciaviti speciali a cono inverso, punte diamantate ad alta velocità, frese al tungsteno per distruggere la testa della vite, persino dischi per tagliare la placca attorno alla vite ribelle. Molte di queste soluzioni, però, richiedono strumenti sofisticati, costosi e non sempre disponibili in tutte le sale operatorie, oppure comportano rischi non trascurabili, come il surriscaldamento dell’osso.

La Nostra Soluzione: Semplice, Sicura ed Efficace

Ecco perché, nella nostra pratica quotidiana, abbiamo messo a punto e studiato una modifica tecnica che si è rivelata incredibilmente utile. La cosa bella? Non serve nessuna attrezzatura fantascientifica, solo strumenti che abbiamo già tutti a disposizione: un normale motore ortopedico e una fresa a sfera da 3.0 mm.

L’idea è semplice: invece di usare frese ad altissima velocità che generano un calore pazzesco, utilizziamo il nostro motore standard per “abradere”, consumare delicatamente, la testa della vite spanata proprio nei punti in cui si ancora alla placca. Il tutto sotto irrigazione continua con soluzione salina a temperatura ambiente, per tenere le temperature sotto controllo e proteggere l’osso e i tessuti.

Come funziona, passo dopo passo?

1. Incidiamo sulla vecchia cicatrice ed esponiamo la placca, pulendo bene i tessuti fibrotici.
2. Proteggiamo i tessuti molli attorno alla vite incriminata con delle garze umide, per raccogliere eventuali piccoli detriti metallici.
3. Montiamo la fresa a sfera da 3.0 mm sul motore ortopedico standard.
4. Con delicatezza e sotto irrigazione costante, iniziamo ad abradere la testa della vite, concentrandoci sulla superficie di contatto con la placca, fino a quando la testa non è completamente separata dal foro della placca stessa.
5. Una volta liberata la placca dalla vite (o dalle viti) problematica, la rimuoviamo delicatamente usando uno scalpello piatto (osteotomo) per scollarla dall’osso.
6. A questo punto, spesso rimane un moncone della vite che sporge dall’osso. Se è abbastanza lungo, lo afferriamo con una pinza autobloccante o un manico a T e lo svitiamo. Se invece è troppo corto, utilizziamo una piccola fresa circolare (trifina) per liberare l’osso attorno al moncone e poi rimuoverlo.

La Prova del Calore: Molto Meno Rischio di “Scottature” Ossee

Una delle nostre maggiori preoccupazioni con le tecniche che usano frese ad alta velocità è il rischio di necrosi termica, cioè di “cuocere” l’osso a causa del calore generato. Sappiamo che temperature superiori ai 50°C mantenute per un minuto, o picchi sopra i 70°C, possono uccidere le cellule ossee.

Per verificare la sicurezza della nostra modifica, abbiamo fatto un esperimento su un modello di osso artificiale. Abbiamo fissato una placca LCP in titanio da 3.5 mm e poi abbiamo simulato la rimozione di una vite spanata usando prima una fresa ad alta velocità e poi la nostra tecnica con il motore ortopedico standard, misurando le temperature sulla superficie della placca con una termocamera ad alta sensibilità.

I risultati sono stati chiari:

• Fresa ad alta velocità: la temperatura sulla placca è schizzata fino a 101.4 °C! Decisamente troppo alta.
• Nostra tecnica (motore standard): la temperatura massima raggiunta è stata di 62.4 °C.

Una differenza enorme! Questo significa che la nostra tecnica, usata con le dovute pause e sotto irrigazione, è molto più sicura dal punto di vista del danno termico. Possiamo lavorare con più tranquillità, sapendo di ridurre drasticamente il rischio di necrosi ossea.

Risultati sul Campo: 22 Pazienti, Zero Complicazioni

Ma la prova del nove, ovviamente, sono i pazienti reali. Abbiamo applicato questa tecnica in 22 casi tra agosto 2020 e agosto 2023. L’età media dei pazienti era di 37 anni e li abbiamo seguiti per un periodo medio di 18.5 mesi (da 12 a 35 mesi). Le ragioni per cui dovevamo rimuovere l’impianto erano varie: irritazione dei tessuti molli, mancata consolidazione della frattura, fastidio, dolore, limitazione del movimento o semplicemente perché il paziente era giovane.

Gli impianti erano localizzati in diverse sedi anatomiche (femore, tibia, clavicola, malleolo, radio, ulna, omero, metacarpo, olecrano) e le viti problematiche erano di varie dimensioni:

• 14 viti da 3.5 mm (63.7%)
• 4 viti da 2.7 mm (18.2%)
• 3 viti da 2.4 mm (13.6%)
• 1 vite da 4.5 mm (4.5%)

È interessante notare che solo la vite da 4.5 mm presentava il fenomeno della saldatura a freddo (probabilmente perché era stata stretta troppo forte, magari con un avvitatore motorizzato senza limitatore di coppia). Tutte le altre avevano la testa spanata.

La notizia più importante? Non abbiamo registrato NESSUNA complicazione in nessuno dei 22 pazienti trattati con questa tecnica. Nessuna frattura iatrogena, nessun problema significativo ai tessuti molli, nessuna infezione legata alla procedura di rimozione.

Perché Questa Tecnica è Vantaggiosa? Un Confronto

Abbiamo visto che esistono altre strategie, ma perché pensiamo che la nostra modifica sia particolarmente utile?

• Accessibilità: Non servono strumenti speciali. Motore ortopedico e fresa a sfera sono presenti in praticamente ogni sala operatoria. Questo elimina la necessità di preparare in anticipo kit di estrazione specifici, cosa non sempre fattibile visto che il problema si scopre spesso all’ultimo.
• Sicurezza Termica: Come dimostrato dal test, genera molto meno calore rispetto alle frese ad alta velocità, riducendo il rischio di necrosi ossea.
• Controllo: L’abrasione è graduale e controllata. A differenza di tecniche più “distruttive” che polverizzano l’intera testa della vite fino all’osso, qui possiamo fermarci non appena la placca è libera. Questo spesso lascia un moncone sufficiente per essere afferrato e svitato, minimizzando il trauma sull’osso e il rischio di fratture.
• Efficacia: Ha funzionato in tutti i nostri 22 casi, su diverse dimensioni di viti e in diverse localizzazioni anatomiche.
• Versatilità: Non dipende dal tipo di foro della placca (come alcune tecniche che funzionano solo sui fori combinati) e può essere usata sia per teste spanate che, potenzialmente, per casi di saldatura a freddo (anche se nel nostro studio ne abbiamo avuto solo uno).

Rispetto ad altre tecniche come l’uso di estrattori conici (che possono rompersi o non funzionare su viti saldate/incrociate), il taglio della placca (che crea molti detriti e calore), la piegatura della placca (rischiosa per l’osso) o l’uso di trapani non medicali (meno controllati), la nostra modifica ci sembra offrire un ottimo equilibrio tra efficacia, sicurezza e praticità.

Qualche Considerazione Finale e Limiti

È interessante notare che la maggior parte delle viti problematiche nel nostro studio erano da 3.5 mm o più piccole. Questo suggerisce che le viti di diametro inferiore potrebbero essere più a rischio di spanatura, forse per la minore area di contatto tra cacciavite e testa della vite. Anche se altri studi hanno indicato un rischio maggiore per le 3.5 mm rispetto alle 2.4/2.7 mm (magari per la qualità dell’osso o la lunghezza), resta il fatto che la prevenzione è fondamentale: usare sempre il cacciavite giusto, applicare la forza perpendicolarmente e usare limitatori di coppia quando si inseriscono le viti.

Ovviamente, il nostro studio ha dei limiti. È retrospettivo, il follow-up è a medio termine e non abbiamo un gruppo di confronto diretto trattato con altre tecniche per comparare i risultati clinici. Anche la misurazione della temperatura, sebbene eseguita dallo stesso chirurgo, introduce un elemento di soggettività.

Tuttavia, crediamo fermamente che questa modifica tecnica rappresenti uno strumento prezioso nell’arsenale del chirurgo ortopedico. È un metodo sicuro, efficace e, soprattutto, accessibile, che può risolvere un problema comune senza la necessità di attrezzature complesse o costose. Un modo per affrontare quelle viti ostinate con un po’ meno stress e più sicurezza per i nostri pazienti.

Fonte: Springer