Riforma Ospedaliera a Pechino: Costi Farmaci Giù, Ma la Spesa Totale Vola? La Mia Analisi

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio nel cuore del sistema sanitario cinese, e più precisamente a Pechino. Avete presente le grandi riforme? Quelle che promettono di cambiare tutto, migliorare l’efficienza, ridurre i costi per noi cittadini e garantire cure migliori? Ecco, Pechino ci ha provato seriamente nel 2017 e nel 2019 con due grandi interventi sul sistema ospedaliero. Ma la domanda che ci siamo posti, analizzando i dati, è stata: hanno davvero funzionato come sperato, soprattutto per quanto riguarda la spesa per le cure curative (la famosa CCE – Curative Care Expenditure)?

Vi anticipo subito: la risposta non è un semplice sì o no. Come spesso accade quando si toccano sistemi complessi come la sanità, i risultati sono un mix di luci e ombre. Andiamo a vedere insieme cosa abbiamo scoperto.

Il Contesto: Perché Riformare gli Ospedali a Pechino?

Prima del 2009, la situazione in Cina, e a Pechino non faceva eccezione, era piuttosto ingarbugliata. Gli ospedali pubblici erano sottofinanziati e, per tirare avanti, si erano inventati un sistema di “ricarichi” (mark-up) su farmaci, materiali di consumo e servizi. Immaginatevi: fino al 90% del budget di un ospedale poteva derivare da queste attività! Questo, ovviamente, creava un incentivo perverso: più farmaci prescrivevi, più materiali usavi, più guadagnavi. Il risultato? Sovra-prescrizione, sovra-utilizzo di materiali, e un conto salatissimo per i pazienti [9, 10, 11].

Aggiungeteci un altro problema: i cittadini preferivano andare negli ospedali più grandi e costosi (secondari e terziari) anche per problemi minori, snobbando le strutture sanitarie primarie (più piccole e teoricamente più economiche), un po’ per sfiducia, un po’ per la reale differenza di risorse disponibili [12, 13]. Insomma, un sistema da ripensare.

Per questo, già dal 2009, il governo cinese ha iniziato a mettere mano alla sanità, con l’obiettivo di:

• Aumentare i finanziamenti pubblici agli ospedali.
• Eliminare i ricarichi su farmaci e materiali.
• Aggiustare le tariffe dei servizi medici.
• Potenziare le cure primarie, facendole diventare la vera “porta d’accesso” al sistema (il famoso ruolo di “gatekeeper”).

Le Riforme del 2017 e 2019: Cosa è Cambiato?

Su questa scia, Pechino ha lanciato due riforme specifiche:

1. Riforma 1 (2017): Stop al ricarico sui farmaci e revisione delle tariffe dei servizi medici. L’idea era quella di ridurre la dipendenza degli ospedali dalla vendita di medicine, frenare l’aumento della spesa per i pazienti e spingere le persone verso le cure primarie. Hanno introdotto nuove tariffe per le visite, differenziate per livello di ospedale (più alte nei terziari, più basse nei primari) e con rimborsi assicurativi studiati per incentivare l’uso delle strutture di base [20, 21]. Ad esempio, una visita generica costava 50 RMB in un ospedale terziario (ma dopo il rimborso ne pagavi 10 di tasca tua), 30 in uno secondario (pagavi 2) e 20 in uno primario (pagavi solo 1). Chiara l’intenzione, no?

2. Riforma 2 (2019): Stop al ricarico (del 5-10%) sui materiali di consumo medicali. Hanno anche ridotto i prezzi di alcuni test diagnostici e aumentato quelli di prestazioni che valorizzassero di più il lavoro del personale medico (come medicina tradizionale cinese, riabilitazione, infermieristica, chirurgia). Inoltre, hanno centralizzato gli acquisti di farmaci e materiali [22].

L’obiettivo generale di queste due riforme a Pechino era chiaro: creare un sistema di finanziamento sostenibile, aggiustare la struttura dei costi legati a farmaci e materiali, ridurre le spese “gonfiate” e, ancora una volta, convincere i pazienti a partire dalle cure primarie [23].

Metodologia: Come Abbiamo Analizzato i Dati?

Per capire l’impatto reale di queste riforme, abbiamo raccolto una marea di dati dagli Hospital Information System (HIS) di Pechino, dal 1° gennaio 2016 al 31 dicembre 2019. Abbiamo dovuto fermarci al 2019 perché, come sapete, poi è arrivato il Covid-19 e i dati non sarebbero stati più comparabili.

Abbiamo usato un campionamento casuale stratificato a più stadi per selezionare un gruppo rappresentativo di ospedali (pubblici, privati, primari, secondari, terziari – in totale 81 strutture) da quattro distretti diversi di Pechino [2]. Abbiamo analizzato circa 320 milioni di record di pazienti (tranquilli, in forma aggregata e anonima!).

Per calcolare la spesa per le cure curative (CCE) e altri indicatori chiave (come la percentuale di spesa per farmaci e materiali, il costo medio per visita ambulatoriale o per giorno di degenza, il numero di visite e ricoveri), abbiamo usato lo standard internazionale SHA2011 (System of Health Accounts 2011) [29].

Infine, per valutare l’effetto “prima e dopo” delle riforme, abbiamo applicato una tecnica statistica chiamata Interrupted Time Series Analysis (ITSA). In pratica, confronta l’andamento degli indicatori dopo le riforme con quello che ci si sarebbe aspettati se le riforme non ci fossero state. Un metodo quasi-sperimentale molto potente per studi di questo tipo.

Risultati: Luci e Ombre delle Riforme

E allora, cosa è venuto fuori da questa analisi? Preparatevi, perché il quadro è complesso.

* Spesa Totale per Cure Curative (CCE): Qui la prima doccia fredda. Nonostante gli sforzi, le riforme non hanno fermato la tendenza alla crescita della spesa totale. La CCE ha continuato a salire, sia a livello generale che per livello ospedaliero (con poche eccezioni minori).
* Struttura dei Ricavi e Costi Farmaci/Materiali: Questa è la buona notizia! Le riforme hanno centrato l’obiettivo di cambiare da dove gli ospedali prendono i soldi. La percentuale della spesa dovuta ai farmaci è crollata dopo la Riforma 1 in tutti i tipi di ospedali. Allo stesso modo, la percentuale dovuta ai materiali di consumo è diminuita dopo la Riforma 2 (negli ospedali secondari e terziari, dove questo costo è più rilevante) [24, 31, 32]. Questo suggerisce che l’incentivo a sovra-prescrivere e sovra-utilizzare è stato effettivamente ridotto [33].
* Costo per il Paziente: Un quadro decisamente misto.
* Dopo la Riforma 1: i costi per visita ambulatoriale sono aumentati negli ospedali terziari (forse per le nuove tariffe dei servizi?), mentre sono diminuiti i costi per giorno di degenza nei terziari e secondari (effetto positivo dell’eliminazione del ricarico sui farmaci?). Negli altri casi, nessun cambiamento significativo immediato. L’andamento (trend) nel tempo, però, ha visto una riduzione del costo per visita ambulatoriale un po’ ovunque, ma un aumento del costo per giorno di degenza nei terziari e primari.
* Dopo la Riforma 2: il costo per visita ambulatoriale è sceso negli ospedali primari, ma è salito il costo per giorno di degenza nei secondari. Nessun cambiamento significativo altrove.
* Utilizzo del Sistema Gerarchico (HMS): Altra nota dolente. L’obiettivo di spostare i pazienti verso le cure primarie non è stato raggiunto in modo significativo. Non ci sono stati grandi cambiamenti nel numero di visite o degenze ai vari livelli dopo le riforme. Anzi, dopo la Riforma 2, le visite ambulatoriali negli ospedali primari sono addirittura diminuite! L’esatto contrario di quanto sperato.

Discussione: Perché Questi Risultati Contrastanti?

Come mai questo quadro così variegato? Le ragioni sono diverse e interconnesse.

Innanzitutto, se da un lato i prezzi di farmaci e alcuni test sono scesi, dall’altro le tariffe per altri servizi medici (quelli che dovrebbero valorizzare il lavoro del personale) sono aumentate. Inoltre, la riduzione dei prezzi ha probabilmente aumentato la domanda di servizi sanitari [34, 35], specialmente da parte di chi prima magari rinunciava alle cure per i costi elevati. Più domanda significa più spesa complessiva, anche se il costo unitario di alcune cose scende.

Poi c’è la questione del sistema gerarchico (HMS). Perché i pazienti non si sono spostati verso le cure primarie come previsto?

• Capacità e Qualità Percepite: Nonostante gli sforzi, molti pazienti continuano a percepire gli ospedali primari come meno attrezzati e con personale meno qualificato rispetto ai grandi ospedali terziari [27, 45]. Se hai un problema serio (o pensi di averlo), preferisci ancora andare dove ti senti più sicuro, anche se costa di più o è meno incentivato. La Riforma 2, riducendo i costi di test e materiali più usati nei terziari, potrebbe aver reso questi ultimi ancora più attrattivi [43, 44].
• Pazienti da Fuori Pechino: Un fattore importantissimo! Gli ospedali terziari di Pechino attirano moltissimi pazienti da altre province, spesso con malattie gravi e complesse che non possono essere curate a casa [2, 23, 48]. Questi pazienti cercano l’eccellenza e vanno dritti negli ospedali migliori, indipendentemente dalle politiche locali di incentivazione delle cure primarie. Nel nostro studio, abbiamo incluso anche questi pazienti (che rappresentano quasi il 30% dei servizi totali [47]), e questo potrebbe spiegare perché l’impatto sull’HMS è risultato meno significativo rispetto ad altri studi che magari si concentravano solo sui residenti locali. Le politiche tariffarie e assicurative locali hanno meno presa su chi viene da fuori [51].
• Meccanismi di Invio (Referral): Il sistema di invio da un livello all’altro (es. dal medico di base allo specialista) sembra non funzionare ancora a dovere, con resistenze sia a salire che a scendere nella gerarchia [45].

Raccomandazioni: Cosa Fare Ora?

Alla luce di questi risultati, cosa suggeriamo?

1. Potenziare Davvero le Cure Primarie: Non basta cambiare le tariffe. Bisogna investire seriamente per migliorare le attrezzature, le competenze tecniche e la qualità generale dei servizi negli ospedali primari e secondari [14, 25, 49, 52]. Pechino ha aumentato i fondi, ma il divario con i terziari resta ampio [53]. Servono anche incentivi per portare personale qualificato nelle strutture di base [55, 56] e rafforzare la collaborazione (anche tramite telemedicina) con gli ospedali più grandi.
2. Comunicazione e Cultura Sanitaria: Bisogna lavorare per cambiare la mentalità dei pazienti, magari con campagne informative che spieghino i vantaggi di usare le strutture primarie come primo punto di contatto (il ruolo di “gatekeeper”).
3. Affrontare le Barriere Assicurative Inter-regionali: Per gestire meglio il flusso di pazienti da fuori Pechino, è cruciale lavorare per eliminare le differenze e le difficoltà nei rimborsi assicurativi tra diverse regioni.

In Conclusione

Tirando le somme, le riforme ospedaliere di Pechino del 2017 e 2019 hanno avuto un successo parziale. Hanno fatto centro nel riequilibrare la struttura dei ricavi degli ospedali, riducendo la dipendenza da farmaci e materiali, e hanno abbassato il livello di costo di questi ultimi. Tuttavia, non sono riuscite a frenare la crescita complessiva della spesa sanitaria e hanno avuto un impatto molto limitato (e a tratti contrario alle attese) sullo spostamento dei pazienti verso le cure primarie.

Questo ci insegna, ancora una volta, che riformare la sanità è incredibilmente complesso. Non basta agire solo sui prezzi; bisogna intervenire sulla qualità percepita e reale dei servizi a tutti i livelli, sulla cultura sanitaria dei cittadini e sulle disuguaglianze (anche geografiche) nell’accesso e nel rimborso delle cure. La strada per un sistema sanitario perfettamente efficiente ed equo è ancora lunga, ma studiare queste esperienze, con i loro successi e fallimenti, è fondamentale per capire come proseguire.

Fonte: Springer