Stop alle Perdite di Liquor: La Svolta nella Chirurgia dello Schwannoma Vestibolare

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a noi chirurghi che ci occupiamo di una patologia specifica ma delicata: lo schwannoma vestibolare. Si tratta di un tumore benigno che cresce sul nervo dell’equilibrio e dell’udito, e la sua rimozione chirurgica, sebbene spesso necessaria, porta con sé alcune sfide. Una delle complicanze più fastidiose e potenzialmente problematiche dopo l’intervento, specialmente quando usiamo l’approccio chiamato “retrosigmoideo”, è la perdita di liquor cerebrospinale (CSF). Immaginate questo liquido prezioso, che protegge il nostro cervello, che trova una via d’uscita… non è certo l’ideale! Può causare mal di testa, aumentare il rischio di infezioni come la meningite e, in generale, allungare i tempi di recupero e degenza in ospedale.

Per anni, nella pratica chirurgica, si sono cercate le tecniche migliori per sigillare tutto a dovere dopo aver rimosso il tumore. È una vera e propria arte, perché bisogna chiudere l’apertura creata nel cranio (la craniotomia o craniectomia) e la dura madre (la membrana che avvolge il cervello) in modo ermetico. Se non si fa un lavoro perfetto, il liquor può infiltrarsi attraverso le piccole celle d’aria presenti nell’osso mastoideo (quell’osso dietro l’orecchio) e farsi strada verso l’esterno, o gocciolando dal naso (rinorrea) o direttamente dalla ferita chirurgica.

Il Vecchio Metodo vs. La Nuova Strategia: Un Confronto Cruciale

Nel nostro centro, fino a qualche anno fa (prima del 2019), utilizzavamo una tecnica considerata standard: dopo aver rimosso il tumore attraverso una craniectomia (cioè rimuovendo un pezzo di osso senza poi riposizionarlo), riempivamo lo spazio residuo con del grasso autologo, prelevato dall’addome del paziente stesso. L’idea era che questo grasso facesse da “tappo”. Funzionava? Abbastanza, ma non era esente da problemi. Oltre al fastidio di un secondo sito chirurgico (sull’addome), il grasso può riassorbirsi nel tempo e, come abbiamo visto nei nostri dati, il rischio di perdita di liquor rimaneva significativo.

Poi, abbiamo deciso di cambiare approccio. Dal 2019, abbiamo introdotto una nuova procedura: invece di una craniectomia, eseguiamo una craniotomia, conservando cioè il pezzetto di osso rimosso per accedere all’area. Dopo aver suturato accuratamente la dura madre, riposizioniamo questo tassello osseo e sigilliamo le fessure circostanti con un materiale innovativo: dei granuli di vetro bioattivo S53P4. Questo materiale sintetico, già usato con successo in chirurgia otologica, ha delle proprietà molto interessanti di cui vi parlerò tra poco.

Per capire se questo cambiamento avesse davvero un impatto, abbiamo condotto uno studio retrospettivo, mettendo a confronto i risultati ottenuti nei pazienti operati con la vecchia tecnica (79 pazienti tra il 2014 e il 2017) e quelli operati con la nuova (114 pazienti tra il 2019 e il 2023). Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso team oto-neurochirurgico, garantendo così una certa coerenza.

I Risultati Parlano Chiaro: Meno Perdite, Meno Problemi

Ebbene, i risultati sono stati davvero incoraggianti e, oserei dire, entusiasmanti! Con la nuova procedura (craniotomia + vetro bioattivo), la percentuale di pazienti che ha sviluppato una perdita di liquor post-operatoria è crollata drasticamente: solo 3 casi su 114 (il 2.6%). Con la vecchia tecnica (craniectomia + grasso autologo), invece, i casi erano stati ben 14 su 79 (il 17.7%). La differenza è statisticamente molto significativa (p< 0.01), il che significa che non è dovuta al caso.

Ma non è tutto. Anche la gestione delle perdite, quando si sono verificate, è stata diversa. Con la nuova tecnica, solo uno dei tre pazienti ha avuto bisogno di un secondo intervento per risolvere la perdita (lo 0.9% del totale). Con la vecchia tecnica, ben 6 pazienti su 14 hanno dovuto tornare in sala operatoria (il 7.6% del totale). Anche questa differenza è significativa (p= 0.02).

Un altro dato importantissimo è la durata della degenza ospedaliera. Sappiamo quanto sia importante per i pazienti poter tornare a casa il prima possibile. Con la nuova procedura, la degenza media è stata di 6 giorni, mentre con la vecchia era di 8 giorni. Due giorni in meno, in media, che fanno una bella differenza per il comfort del paziente e anche per i costi sanitari.

Perché il Vetro Bioattivo? Il Segreto Sta nel Materiale

Vi starete chiedendo cosa rende questo vetro bioattivo S53P4 così speciale. Si tratta di un biomateriale a base di silice composto da ossidi (SiO2, Na2O, CaO, P2O5). I suoi vantaggi sono molteplici:

• Stabilità nel tempo: A differenza del grasso autologo, che può riassorbirsi, il vetro bioattivo è progettato per integrarsi con l’osso circostante e mantenere il suo volume, garantendo una chiusura duratura. Le TAC di controllo a distanza di anni mostrano una buona consolidazione ossea.
• Proprietà antibatteriche: Studi in vitro e clinici suggeriscono che questo materiale abbia anche un’azione contro i batteri, il che potrebbe contribuire a ridurre il rischio di infezioni del sito chirurgico. Nel nostro studio, infatti, non abbiamo osservato infezioni o estrusioni del materiale.
• Nessun sito donatore: Essendo un materiale sintetico, evita la necessità di prelevare tessuto da un’altra parte del corpo (come l’addome per il grasso), risparmiando al paziente un’ulteriore incisione e i potenziali fastidi associati.
• Buon risultato estetico: La craniotomia (riposizionare l’osso) combinata con il riempimento delle fessure evita l’antiestetica depressione che a volte si può creare con la craniectomia.

Certo, il vetro bioattivo ha un costo (circa 350 euro per 5 cc di granuli nel nostro caso), ma i benefici in termini di riduzione delle complicanze, dei re-interventi e della durata della degenza sembrano giustificarlo ampiamente, rappresentando alla fine anche un vantaggio economico complessivo.

Altre Osservazioni e Considerazioni Finali

Abbiamo anche analizzato altri aspetti. Ad esempio, ci siamo chiesti se la dimensione del tumore potesse influenzare il rischio di perdita. Curiosamente, nel gruppo trattato con la nuova tecnica c’erano tumori mediamente più grandi (probabilmente perché oggi si tende a monitorare quelli più piccoli o a trattarli con radiochirurgia Gamma Knife se crescono). Tuttavia, la dimensione del tumore non è risultata associata a un maggior rischio di perdita di liquor, confermando dati già presenti in letteratura.

Abbiamo notato un leggero aumento, non statisticamente significativo, di casi di “meningite asettica” (un’infiammazione delle meningi non causata da batteri) nel gruppo con la nuova procedura (7 casi contro 2). Tutti questi pazienti, comunque, si sono ripresi completamente senza bisogno di antibiotici.

È importante sottolineare che il nostro è uno studio retrospettivo e monocentrico, quindi i risultati andrebbero confermati da studi più ampi, magari multicentrici. Inoltre, la tecnica chirurgica in generale si affina con gli anni, e questo potrebbe rappresentare un fattore confondente.

Tuttavia, i dati che abbiamo raccolto sono forti. La combinazione di craniotomia e riempimento del difetto osseo con granuli di vetro bioattivo S53P4 sembra rappresentare un passo avanti significativo per ridurre una delle complicanze più comuni e fastidiose della chirurgia dello schwannoma vestibolare per via retrosigmoidea. Meno perdite di liquor, meno necessità di tornare in sala operatoria e un ritorno a casa più rapido: sono risultati che migliorano concretamente l’esperienza e l’esito per i nostri pazienti. È una direzione promettente che continueremo a esplorare e perfezionare.

Fonte: Springer