Feocromocitoma e Surrenectomia: Perché a Volte si Torna in Ospedale Troppo Presto?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ di nicchia ma super interessante, che tocca da vicino chi affronta un percorso chirurgico per una condizione chiamata feocromocitoma. Immaginate di aver superato un intervento importante come la surrenectomia (l’asportazione del surrene) per rimuovere questo particolare tumore, e poi… zac! Di nuovo in ospedale nel giro di un mese. Non è proprio il massimo, vero? Ecco, uno studio recente ha cercato di capire perché succede e cosa possiamo imparare.

Ma cos’è esattamente questo Feocromocitoma?

Prima di addentrarci nei dettagli, facciamo un piccolo passo indietro. Il feocromocitoma (PHEO, per gli amici) è un tumore che nasce dalle cellule della parte midollare del surrene, quelle che producono adrenalina e noradrenalina. Questi ormoni, se prodotti in eccesso, possono scatenare una serie di sintomi che vanno da manifestazioni quasi silenziose fino, nei casi più gravi, a eventi improvvisi e letali. Pensate a picchi di pressione altissima, mal di testa, sudorazione, palpitazioni… insomma, un bel subbuglio per l’organismo!

L’intervento chirurgico: la Surrenectomia

La soluzione principale per il feocromocitoma è la chirurgia, ovvero la surrenectomia. Questa può essere eseguita con un approccio tradizionale “aperto” (open) oppure, sempre più spesso, per via laparoscopica (LA). La laparoscopia è una tecnica mininvasiva che offre vantaggi non da poco: una visione chirurgica eccellente, una dissezione precisa e una minore manipolazione del tumore, il che si traduce in genere in una morbilità più bassa. Pensate che la prima surrenectomia laparoscopica transperitoneale (cioè attraverso la cavità addominale) è stata pionieristicamente introdotta da Gagner e da allora è diventata una scelta molto popolare per la sua anatomia riconoscibile e l’ampio campo operatorio.

Certo, le ghiandole surrenali non sono proprio in una posizione “comoda”. Quella destra è vicina alla vena cava inferiore, al fegato e al duodeno, mentre quella sinistra è a stretto contatto con colon, coda del pancreas e milza. Queste relazioni anatomiche possono rendere l’intervento tecnicamente impegnativo e aumentare il rischio di complicanze.

Il problema della Riammissione Precoce (ER)

Ed eccoci al dunque: la riammissione ospedaliera precoce (ER), cioè entro 30 giorni dall’intervento. È una bella scocciatura sia per il paziente che per il sistema sanitario. Le complicanze post-operatorie dopo un intervento per feocromocitoma possono variare tra l’11.4% e il 29.8%, e diversi fattori come le comorbidità del paziente, le dimensioni del tumore, i livelli di catecolamine e le tecniche chirurgiche possono influire.

Capire quali sono i fattori di rischio per una riammissione precoce è fondamentale. Permette a noi chirurghi di valutare meglio la probabilità che ciò accada, di pianificare una strategia chirurgica per minimizzare questi tassi e, in generale, di migliorare gli esiti perioperatori. E, non meno importante, ci consente di informare meglio i pazienti e coinvolgerli nelle decisioni terapeutiche.

Lo Studio: Cosa Abbiamo Cercato di Capire?

Nello studio che vi racconto, abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 346 pazienti adulti con feocromocitoma unilaterale, operati tra settembre 2012 e settembre 2024. Li abbiamo divisi in due gruppi: quelli che hanno avuto una riammissione precoce (49 pazienti, il gruppo ER) e quelli che non l’hanno avuta (297 pazienti, il gruppo no ER). L’obiettivo? Identificare l’incidenza e i fattori di rischio per la riammissione entro 30 giorni.

Tutti i pazienti sono stati preparati all’intervento con una terapia specifica (bloccanti alfa e beta, come doxazosina, bunazosina, fenossibenzamina e atenololo) per controllare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, che sono spesso “ballerine” a causa dell’eccesso di catecolamine prodotte dal tumore.

Quali sono state le cause più comuni di Riammissione?

Allora, cosa abbiamo scoperto? Le cause più frequenti di riammissione precoce sono state:

• Ipotensione post-operatoria mantenuta (cioè pressione bassa che richiedeva infusioni continue per più di 24 ore): ben il 42.9% dei casi di ER!
• Ileo (un blocco intestinale funzionale): 24.5% dei casi di ER.
• Sanguinamento: 6.1%
• Infezione della ferita: 4.1%
• Iperkaliemia (eccesso di potassio): 8.2%
• Polmonite: 2%
• Ascesso intra-addominale: 2%
• Infarto miocardico acuto: 4.1%
• Lesione del colon: 6.1%

La maggior parte di queste complicanze erano di grado II secondo la classificazione di Clavien-Dindo (l’81.6%), il che significa che richiedevano un trattamento farmacologico o piccole procedure, ma non interventi chirurgici maggiori. Purtroppo, ci sono stati due decessi perioperatori (4%) nel gruppo ER, avvenuti dieci giorni dopo l’intervento a causa di insufficienza respiratoria acuta e infarto miocardico.

Fattori di Rischio: Chi Rischia di Più e Chi di Meno?

L’analisi statistica (una cosa chiamata regressione logistica multivariata, per i più curiosi) ci ha aiutato a identificare i fattori che aumentano o diminuiscono il rischio di riammissione precoce.

Fattori che RIDUCONO il rischio di riammissione:

• Basso indice di massa corporea (BMI): Sembra che essere più magri aiuti.
• Dimensioni del tumore < 5 cm: Tumori più piccoli, meno problemi.
• Basso punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists, una classificazione dello stato di salute generale del paziente): Pazienti più sani in partenza se la cavano meglio.

Fattori che AUMENTANO il rischio di riammissione:

• Malignità del tumore: Se il feocromocitoma è maligno, il rischio sale.
• Approccio chirurgico aperto (open): La chirurgia tradizionale, più invasiva, è associata a un rischio maggiore rispetto alla laparoscopia.
• Complicanze intraoperatorie: Se qualcosa va storto durante l’intervento (ad esempio, sanguinamenti difficili da controllare), il rischio di dover tornare in ospedale aumenta notevolmente.

Riflessioni sui Risultati

L’incidenza complessiva di complicanze post-operatorie e riammissioni nel nostro studio è stata del 14.1%, un dato in linea con altri studi.
L’ipotensione post-operatoria mantenuta è stata la causa principale di ER. Nel nostro campione, ha riguardato il 6% di tutti i pazienti operati, una percentuale significativamente più bassa rispetto ad altri report che parlano di circa il 50%. Questa differenza potrebbe dipendere da tanti fattori: la dimensione del campione, come si definisce l’ipotensione, i criteri di selezione dei pazienti, la preparazione pre-operatoria, le tecniche anestesiologiche e chirurgiche.

L’ileo è stato il secondo “colpevole”. Le cause possono essere legate alla chirurgia aperta (che “disturba” di più l’intestino) e all’ipotensione post-operatoria, che riduce l’apporto di ossigeno all’intestino. Anche un uso non ottimale delle catecolamine per trattare l’ipotensione potrebbe aver ridotto il flusso sanguigno splancnico (quello che va agli organi addominali). Non a caso, i pazienti operati in laparoscopia hanno avuto un recupero della funzione intestinale più rapido, e l’approccio open è risultato un fattore di rischio per la ER.

Il sanguinamento post-operatorio che ha richiesto trasfusioni si è verificato solo in tre pazienti (0.9%), un dato confortante e inferiore ad altri studi. Nonostante i feocromocitomi siano tumori molto vascolarizzati, l’esperienza dei chirurghi e l’uso di tecnologie recenti per la surrenectomia (come bisturi armonici o LigaSure, che sigillano i vasi) hanno aiutato molto a ridurre questo rischio.

Le aderenze ai tessuti circostanti e la difficile dissezione del grasso perinefrico adesivo sono comuni in pazienti con BMI elevato, specialmente negli interventi per feocromocitoma sinistro. Questo può contribuire a lesioni intra e post-operatorie del colon. Infatti, la nostra analisi ha confermato che un basso BMI riduce il rischio di ER, mentre le complicanze intraoperatorie lo aumentano.

Anche le dimensioni del tumore contano. Un feocromocitoma più grande è spesso associato a maggiore vascolarizzazione e aderenze, aumentando il rischio di complicanze anche per chirurghi esperti. Nel nostro studio, una dimensione del tumore inferiore a 5 cm è risultata protettiva contro la riammissione.

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Essendo retrospettivo, è soggetto a bias di selezione. Essere condotto in un singolo paese potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati ad altri sistemi sanitari. Inoltre, alcune definizioni (come la durata dell’ipotensione o i criteri per l’ileo) non sono standardizzate a livello universale. E poi ci sono sempre i “confounders” non misurati, cioè fattori che potrebbero influenzare i risultati ma che non abbiamo potuto considerare (ad esempio, l’aderenza del paziente alle terapie una volta a casa).
Nonostante ciò, questo è il primo studio multi-istituzionale che valuta i fattori di rischio per la riammissione precoce dopo surrenectomia per feocromocitoma, e ha identificato associazioni importanti che meritano una validazione prospettica, cioè con studi futuri disegnati appositamente.

Cosa Portiamo a Casa?

Insomma, l’ipotensione post-operatoria mantenuta e l’ileo sono i “cattivi” principali quando si parla di riammissioni precoci dopo l’asportazione di un feocromocitoma.
Avere un basso indice di massa corporea, un tumore piccolo (<5 cm) e un basso punteggio ASA sono fattori che ci fanno stare più tranquilli. Al contrario, la malignità del tumore, un intervento chirurgico "aperto" e le complicanze durante l'operazione sono campanelli d'allarme.

Conoscere queste variabili è cruciale per noi chirurghi e anestesisti. Ci aiuta a "fiutare" il rischio di riammissione, a pianificare meglio l'intervento, a ridurre le probabilità che il paziente debba tornare in ospedale e, in definitiva, a migliorare la sua esperienza e il suo recupero. E, come dicevo all'inizio, ci permette di parlare più chiaramente con i nostri pazienti, rendendoli partecipi e consapevoli del loro percorso. Un passo avanti importante per una medicina sempre più personalizzata e attenta!

Fonte: Springer