Revisione Protesi Anca MoM: Cambiare Solo la Coppetta? Si Può, Ma Solo a Metà!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a noi ortopedici e, ovviamente, ai pazienti che hanno avuto a che fare con un certo tipo di protesi d’anca: quelle Metallo-su-Metallo (MoM). Ricordate? Quelle che promettevano meraviglie in termini di durata e stabilità grazie ai grandi diametri della testa femorale, ma che poi, ahimè, hanno mostrato tassi di fallimento più alti del previsto.

Il Problema delle Protesi MoM: Perché Servono Revisioni?

Il “tallone d’Achille” di queste protesi MoM si è rivelato essere il rilascio di ioni metallici. Questo fenomeno può scatenare una reazione avversa nei tessuti circostanti, quella che chiamiamo ALTR (Adverse Local Tissue Reaction), oppure causare la mobilizzazione della componente acetabolare (la “coppetta” inserita nel bacino), infezioni o quel fastidiosissimo dolore all’inguine. Insomma, situazioni che spesso ci portano a dover rimettere mano all’impianto, cioè a fare una revisione chirurgica.

Ed è qui che sorge il dilemma: quando una protesi MoM fallisce, cosa è meglio fare? Sostituire tutto, sia la coppetta acetabolare che lo stelo femorale (revisione totale), oppure limitarsi a cambiare solo la componente problematica, che spesso è la coppetta (revisione isolata dell’acetabolo)?

Il Dilemma della Revisione: Solo Coppetta o Tutto Nuovo?

La questione non è banale. Da un lato, togliere solo la coppetta acetabolare, lasciando in sede uno stelo femorale ben fisso, sembra la scelta più conservativa: potenzialmente meno perdita di sangue, intervento più breve, meno rischi legati alla rimozione dello stelo (come fratture o perdita di osso). Dall’altro lato, però, c’è il timore che il problema non sia solo nella coppia di sfregamento metallo-metallo, ma anche nel cosiddetto trunnion, cioè il punto di connessione tra la testina e il collo dello stelo femorale. Se anche lì c’è usura (trunnionosi), lasciare lo stelo potrebbe non risolvere completamente il problema o crearne di nuovi in futuro.

Alcuni studi passati hanno persino suggerito che le revisioni isolate potessero portare a più complicanze, come lussazioni o infezioni. Insomma, un bel rompicapo!

Il Nostro Studio: Cosa Abbiamo Cercato di Capire?

Per cercare di fare un po’ di chiarezza, abbiamo deciso di andare a vedere cosa dicono i dati raccolti nel nostro registro qui a Ginevra, il Geneva Arthroplasty Registry (GAR). Abbiamo analizzato retrospettivamente i pazienti che, tra il 1996 e il 2019, hanno subito una revisione di una protesi d’anca MoM.

La prima cosa interessante è che, su 150 revisioni di MoM, esattamente la metà (75 pazienti, 50%) aveva subito una revisione isolata della componente acetabolare. Questo ci dice già che, almeno nella nostra pratica, questa strategia è stata considerata fattibile in un buon numero di casi. Ma come sono andate le cose a lungo termine?

Per confrontare le due strategie (revisione isolata vs revisione totale) in modo equo, abbiamo usato una tecnica statistica chiamata “propensity score matching”. In pratica, abbiamo “accoppiato” pazienti simili per età, sesso, indice di massa corporea (BMI) e stato di salute generale (ASA score), creando due gruppi omogenei di 63 pazienti ciascuno. L’età media era intorno ai 64 anni, quasi metà donne, con un BMI medio di circa 27. La causa principale della revisione era l’ALTR nel 70% dei casi.

Abbiamo poi seguito questi pazienti nel tempo (in media per 4 anni, ma con dati di sopravvivenza fino a 10 anni) per vedere:

• La sopravvivenza dell’impianto (cioè quanti non hanno avuto bisogno di un’ulteriore operazione).
• I risultati clinici (usando scale di valutazione come l’Harris Hip Score e il Merle d’Aubigné score).
• Le complicanze.
• I livelli di ioni metallici (Cromo, Cobalto, Nichel) nel sangue prima e dopo la revisione.

I Risultati: Revisione Isolata vs Totale, Chi Vince?

Ebbene, cosa abbiamo scoperto? Partiamo dalla sopravvivenza dell’impianto a 10 anni. In generale, è stata buona, intorno all’88%. Analizzando i due gruppi:

• Nel gruppo con revisione isolata dell’acetabolo, la sopravvivenza a 10 anni è stata del 93.5%. Solo 3 pazienti su 63 hanno avuto bisogno di un re-intervento (due per lussazioni ricorrenti, uno per mobilizzazione della coppetta).
• Nel gruppo con revisione totale, la sopravvivenza a 10 anni è stata del 79.5%. Qui, 6 pazienti su 63 sono stati rioperati (quattro per lussazioni, uno per mobilizzazione dello stelo, uno per formazione di cisti ricorrenti).

Vedete? C’è una tendenza a favore della revisione isolata, ma attenzione: la differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa (p=0.16). Questo significa che, sulla base dei nostri dati, non possiamo affermare con certezza che una strategia sia superiore all’altra in termini di durata a lungo termine.

E per quanto riguarda gli altri aspetti?

• Risultati clinici (dolore, funzionalità): Nessuna differenza significativa tra i due gruppi all’ultimo controllo. Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento dopo la revisione.
• Livelli di ioni metallici: Dopo la revisione, i livelli di Cromo e Cobalto nel sangue sono diminuiti in entrambi i gruppi, come ci si aspettava. Anche qui, nessuna differenza significativa tra chi ha fatto la revisione isolata e chi quella totale nella riduzione degli ioni.
• Complicanze: Complessivamente, abbiamo osservato un tasso di complicanze (mobilizzazioni, lussazioni) relativamente basso, pari all’8.7% (11 casi su 126). La lussazione è stata la più frequente (9 casi). Anche qui, nessuna differenza significativa tra i due gruppi (6.3% nel gruppo isolato vs 11.1% nel gruppo totale, p=0.53). È interessante notare che questo tasso è inferiore a quello riportato in altri studi su revisioni MoM, forse anche grazie all’uso frequente (nel 58.7% dei nostri casi) di coppe a doppia mobilità, che aiutano a prevenire le lussazioni.
• Perdita di sangue: Come prevedibile, la revisione totale ha comportato una perdita di sangue leggermente maggiore rispetto alla revisione isolata (p<0.01).

Non siamo riusciti a identificare fattori di rischio specifici (età, sesso, BMI, tipo di impianto usato nella revisione, livelli di ioni preoperatori) che potessero predire un maggior rischio di fallimento dopo la revisione.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Il messaggio principale che emerge dal nostro studio è piuttosto incoraggiante. Sembra che optare per una revisione isolata della componente acetabolare in caso di fallimento di una protesi MoM sia una strategia sicura e con bassi tassi di complicanze a lungo termine, almeno nei casi in cui è tecnicamente fattibile (cioè quando lo stelo femorale è ben saldo e non ci sono segni evidenti di problemi al trunnion).

È vero, questa opzione è praticabile solo in circa la metà dei casi che arrivano alla nostra osservazione per una revisione MoM. Ma in quei casi, non sembra esserci un reale svantaggio nel conservare lo stelo femorale rispetto a sostituire tutto. Anzi, si risparmia un po’ di sangue e forse si riduce il tempo chirurgico.

Non abbiamo osservato nuovi casi di ALTR dopo la revisione isolata, e i livelli di ioni metallici si sono normalizzati in modo simile nei due gruppi. Questo suggerisce che, quando l’indicazione è corretta, non c’è bisogno di rimuovere preventivamente uno stelo ben funzionante solo per la paura teorica di problemi futuri legati al trunnion.

Limiti e Prospettive Future

Certo, ogni studio ha i suoi limiti. Il nostro non è uno studio randomizzato (anche se abbiamo cercato di bilanciare i gruppi con il propensity score), il follow-up medio non è lunghissimo (anche se abbiamo dati a 10 anni sulla sopravvivenza), e il numero di eventi (fallimenti, complicanze) è relativamente piccolo, il che limita un po’ la potenza statistica nel trovare differenze significative.

Sarebbe interessante, in futuro, confrontare questi risultati con quelli delle revisioni di protesi con altri tipi di accoppiamento (ceramica-ceramica, metallo-polietilene) e continuare a seguire questi pazienti per vedere cosa succede a distanza ancora maggiore.

In conclusione, però, possiamo dire che la revisione isolata della coppetta acetabolare nelle protesi MoM fallite si conferma una strategia valida, associata a buoni risultati e poche complicanze, ma selezionando attentamente i pazienti candidabili, che rappresentano circa la metà del totale. Una buona notizia per chi si trova ad affrontare questo tipo di intervento!

Fonte: Springer