Restauri su Impianti: Avvitati o a Doppia Ritenzione? Scopriamo Quale Resiste Meglio!

Ciao a tutti! Oggi voglio addentrarmi con voi in un argomento affascinante del mondo dell’odontoiatria implantare: la scelta del tipo di restauro da applicare sugli impianti. Quando si perde un dente, gli impianti dentali sono spesso la soluzione d’elezione, offrendo risultati affidabili e duraturi. Ma una volta posizionato l’impianto, come ci si attacca la corona (il dente finto)? Le opzioni principali sono state a lungo due: cementate o avvitate. Recentemente, però, si è fatta strada una terza via, la cosiddetta “doppia ritenzione”. Ma quale di queste garantisce la migliore stabilità e durata nel tempo? Uno studio recente ha cercato di fare luce proprio su questo, mettendo a confronto i restauri a doppia ritenzione con quelli avvitati. E i risultati, ve lo anticipo, sono piuttosto interessanti!

Le Opzioni Tradizionali: Vantaggi e Svantaggi

Prima di tuffarci nello studio, facciamo un rapido ripasso.

• Restauri Cementati: Qui la corona viene cementata sull’abutment (il pezzo di connessione tra impianto e corona), un po’ come si fa con le corone sui denti naturali.
  • Vantaggi: Estetica ottimale (nessun foro per la vite), passività più facile da ottenere (cioè l’adattamento preciso senza tensioni).
  • Svantaggi: Il grande nemico è l’eccesso di cemento sotto gengiva, difficile da rimuovere e potenziale causa di infiammazione (perimplantite). Inoltre, serve un’altezza minima per l’abutment.
• Restauri Avvitati: La corona e l’abutment sono un pezzo unico (o avvitati tra loro fuori dalla bocca) e l’intera struttura viene avvitata direttamente sull’impianto attraverso un foro sulla superficie masticante della corona, poi chiuso con del composito.
  • Vantaggi: Grande reversibilità (si possono svitare per manutenzione o riparazioni).
  • Svantaggi: Possibili problemi meccanici (allentamento o frattura della vite), difficoltà nel raggiungere una passività perfetta, estetica a volte compromessa dal foro di accesso, morfologia occlusale alterata. Spesso si usano abutment calcinabili (tipo UCLA), che possono subire deformazioni durante la fusione e la cottura della ceramica.

La Terza Via: La Doppia Ritenzione

E poi c’è lei, la doppia ritenzione (o cemento-avvitata). Come funziona? Semplice: la corona viene cementata sull’abutment (spesso un abutment prefabbricato, quindi molto preciso) fuori dalla bocca o direttamente in bocca, rimuovendo con cura ogni eccesso di cemento. Poi, questo insieme corona-abutment viene avvitato all’impianto, come un restauro avvitato classico.
I sostenitori di questa tecnica ne lodano i vantaggi combinati:

• Migliore reversibilità rispetto ai cementati puri.
• Eliminazione del rischio di cemento residuo sotto gengiva.
• Possibilità di usare abutment standard prefabbricati, più precisi e che non subiscono i cicli termici di fusione/cottura.
• Adatta anche a spazi interocclusali ridotti.
• Maggiore passività rispetto agli avvitati tradizionali (grazie all’interfaccia cementata).
• Potenzialmente maggiore resistenza alla frattura grazie all’effetto di supporto del cemento.

Certo, qualche dubbio rimane: la ritenzione della corona cementata sull’abutment è sufficiente? Il foro per la vite indebolisce la ceramica? Gli studi finora hanno dato risultati a volte contrastanti, ma l’esperienza clinica a lungo termine sembra promettente.

Lo Studio: Mettiamo alla Prova le Connessioni

Ed eccoci al cuore della questione. Lo studio che vi racconto oggi (pubblicato su BMC Oral Health, parte di Springer Nature) ha voluto confrontare proprio la stabilità strutturale e la libertà rotazionale della connessione abutment-impianto in restauri metallo-ceramica a doppia ritenzione (Gruppo 1, G1) rispetto a quelli avvitati tradizionali su abutment UCLA (Gruppo 2, G2).

In pratica, hanno preparato 20 restauri (10 per tipo) simulando un molare superiore.

• G1: Abutment prefabbricati in titanio + corona metallo-ceramica cementata sull’abutment e poi l’insieme avvitato all’impianto.
• G2: Abutment UCLA in Cromo-Cobalto + sovrastruttura metallo-ceramica fusa e poi avvitata all’impianto.

Questi campioni sono stati poi “maltrattati” per simulare l’invecchiamento in bocca: 500 cicli termici (sbalzi caldo/freddo) e 500.000 cicli di carico meccanico (masticazione simulata per circa 2 anni). Hanno misurato con altissima precisione le dimensioni della connessione esagonale dell’abutment (lati, diagonali, deformazione degli angoli, concentricità) e la sua libertà di rotazione sull’impianto, sia prima che dopo questo “stress test”. L’ipotesi di partenza? Che non ci fossero differenze significative tra i due gruppi.

I Risultati: Stabilità Contro Deformazione

E qui viene il bello! Cosa hanno scoperto i ricercatori?
All’inizio (prima del carico), non c’erano differenze significative nelle dimensioni delle connessioni tra i due gruppi. Entrambi partivano da una buona precisione iniziale. L’unica eccezione? La libertà rotazionale: era già significativamente maggiore nel gruppo G2 (avvitati su UCLA) fin dall’inizio. Questo probabilmente è dovuto alle caratteristiche intrinseche degli abutment UCLA fusi rispetto a quelli prefabbricati in titanio, noti per la loro altissima precisione.

Ma è dopo il carico termo-meccanico che le cose si sono fatte interessanti e l’ipotesi iniziale è stata (parzialmente) smentita:

• Gruppo G1 (Doppia Ritenzione): Praticamente nessun cambiamento significativo nelle dimensioni della connessione né nella libertà rotazionale dopo il carico. Hanno retto botta egregiamente!
• Gruppo G2 (Avvitati su UCLA): Hanno mostrato cambiamenti dimensionali significativi (P<.001). In particolare, i lati dell'esagono e le diagonali si sono ridotti, mentre la deformazione degli angoli e la perdita di concentricità sono aumentate. Anche la libertà rotazionale è aumentata significativamente (P<.001) ed era nettamente superiore a quella del gruppo G1.

In parole povere: i restauri a doppia ritenzione, usando abutment prefabbricati, hanno mantenuto la loro integrità strutturale e precisione di connessione molto meglio di quelli avvitati su abutment UCLA, i quali hanno subito deformazioni e hanno mostrato una maggiore “lentezza” rotazionale dopo la simulazione dell’uso clinico.

Perché Questa Differenza? Il Ruolo della Fabbricazione

Come si spiega questo risultato? I ricercatori puntano il dito principalmente sui processi di fabbricazione. Gli abutment UCLA del gruppo G2 devono passare attraverso fasi di fusione ad alte temperature, cottura della ceramica, lucidatura… tutti processi che possono indurre stress termici, contrazioni, espansioni e potenziali distorsioni nella delicata geometria della connessione [15, 16, 39, 50, 51]. Questi effetti, sommati allo stress del carico meccanico, hanno probabilmente portato alle deformazioni osservate.

Al contrario, gli abutment prefabbricati in titanio del gruppo G1 sono lavorati industrialmente con tolleranze strettissime e non subiscono queste ulteriori fasi di lavorazione termica [42, 43, 44]. Il titanio stesso ha ottime proprietà meccaniche e un basso coefficiente di espansione termica [60]. Questo, unito al design a doppia ritenzione, sembra conferire una stabilità dimensionale superiore [53, 59].

Implicazioni Cliniche: Stabilità è Longevità

Cosa ci portiamo a casa da questo studio, noi dentisti e pazienti? Beh, la stabilità della connessione impianto-abutment è fondamentale per il successo a lungo termine [38, 61].
Una connessione che si deforma (come visto in G2) perde integrità strutturale, il che può portare a:

• Maggiore libertà rotazionale: Questo “gioco” può causare micromovimenti continui sotto carico, usura della connessione e, soprattutto, aumentare il rischio di allentamento o frattura della vite di connessione [63, 65, 67]. Pensate a una sedia con una gamba che “balla”: prima o poi la vite si allenta!
• Perdita di precisione (misfit): Se la connessione non è precisa, si crea un micro-gap tra abutment e impianto. Questo gap è una porta aperta per i batteri, che possono colonizzarlo (microleakage) e portare a infiammazione dei tessuti perimplantari (mucosite, perimplantite) e riassorbimento osseo [68, 69, 70].
• Stress non uniforme: Una connessione imprecisa o deformata distribuisce male le forze masticatorie sull’impianto e sull’osso circostante, aumentando il rischio di complicazioni meccaniche e biologiche [39, 64].

Lo studio ha mostrato che la libertà rotazionale nel gruppo G2, sebbene aumentata, rimaneva comunque entro il limite massimo considerato clinicamente accettabile (5 gradi) [71]. Tuttavia, la tendenza alla deformazione e all’aumento del gioco rotazionale negli abutment UCLA dopo carico è un campanello d’allarme.

I restauri a doppia ritenzione, invece, mostrando una stabilità dimensionale e rotazionale nettamente superiore in questo studio *in vitro*, sembrano offrire una connessione più affidabile e potenzialmente più duratura, specialmente in zone ad alto carico masticatorio (come i molari) o quando lo spazio verticale è limitato. Combinano i vantaggi della precisione degli abutment prefabbricati con la reversibilità dell’avvitamento e l’eliminazione dei rischi legati al cemento.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti. È uno studio in vitro, quindi non può replicare perfettamente la complessità dell’ambiente orale (saliva, pH, forze masticatorie variabili). Si è concentrato su restauri metallo-ceramica; i risultati potrebbero essere diversi per restauri completamente in ceramica (metal-free), che usano tecniche di fabbricazione differenti (CAD/CAM, pressatura). Infine, 500.000 cicli sono tanti, ma nella vita reale gli impianti ne subiscono milioni. Serviranno ulteriori studi, magari clinici e a lungo termine, per confermare questi risultati promettenti nella pratica quotidiana.

In Conclusione

Tirando le somme, questo studio *in vitro* suggerisce che i restauri implantari metallo-ceramica a doppia ritenzione, grazie all’uso di abutment prefabbricati e all’assenza di passaggi critici come la fusione, mostrano una maggiore stabilità dimensionale e rotazionale della connessione rispetto ai restauri avvitati tradizionali su abutment UCLA dopo simulazione di carico. Questa maggiore stabilità potrebbe tradursi in minori rischi di complicazioni meccaniche e biologiche a lungo termine. Una freccia in più all’arco della doppia ritenzione, una tecnica che merita sicuramente attenzione nella nostra pratica clinica!

Fonte: Springer